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Cardiochirurgia

Il trapianto cardiaco

 

 

 

 

 

 



Il primo trapianto di cuore al mondo fu eseguito il  3/12/1967 dal chirurgo sudafricano Christiaan Barnard all'ospedale Groote Schuur di Città del Capo, su Louis Washkansky di 55 anni, che morì 18 giorni dopo. La donatrice fu una ragazza di 25 anni, Denise Darvall, morta in seguito a un incidente stradale. Il 2/01/1968 lo stesso professor Barnard eseguì il secondo trapianto cardiaco, sul dentista Philip Bleiberg che visse con il cuore nuovo per 19 mesi.

Nel 2005 ventesimo anniversario del primo trapianto cardiaco in Italia. Esso rappresenta la terapia consolidata per le cardiopatie avanzate/terminali che non sono altrimenti trattabili con altri mezzi. La sopravvivenza si attesta intorno al 90% nel post-operatorio ed è del 60 e 70% a 5 anni, contro una mortalità che si valuta nel 20-40% per i cardiopatici in lista d'attesa per il trapianto. I trapianti sono in atto circa 300 per anno in Italia ed i risultati sono oggi soddisfacenti grazie ai nuovi farmaci impiegati. E' chiaro che occorre selezionare bene i donatori ed anche i riceventi che non devono avere altre alternative terapeutiche. Inoltre occorre che la gestione del paziente sia affidata a mani esperte di centri all'avanguardia, come si evince dalla letteratura e come per altro è ricavabile dai dati del Registro della International Society for Heart and Lung Transplantation.
 
Indicazioni al trapianto.
L'obiettivo che ci si prefigge è quello di migliorare l'aspettativa di vita dei pazienti con cardiopatia avanzata in classe NYHA IV e III (cfr scompenso) di qualunque eziologia è alla base del trapianto di cuore. Altre indicazioni possono essere l'ischemia ricorrente e non trattabile con qualunque procedura di rivascolarizzazione, con risentimento emodinamico e le aritmie minacciose e refrattarie a tutti i trattamenti. L'indicazione clinica è rappresentata dalla cardiopatia scompensata (cfr scompenso cardiaco) allo stadio terminale con scadente qualità di vita, limitata sopravvivenza e refrattarietà alla terapia medica massimale ed alla chirurgia conservativa.
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Le indicazioni in sintesi sono rappresentate da tutte quelle patologie cardiache che compromettono la funzione di pompa e che sono irreversibili, ma senza attendere che un paziente vado incontro alla cachessia cardiaca.

Esse sono:

  • cardiopatie primitive (cardiopatia dilatativa, restrittiva o ipertrofica aritmogenica)
  • cardiomiopatie secondarie (ischemia del miocardio, malattie valvolari con coinvolgimento della funzionalità contrattile, neoplastica senza metastasi, post-chemioterapica)
  • cardiomiopatie congenite complesse (caratterizzate da ipertrofia e fenomeni disritmici)


Indicazioni emodinamiche


Le indicazioni emodinamiche rappresentano i parametri emodinamici presenti senza supporto farmacologico/emodinamico necessari per valutare la compromissione dei circoli.

L'indice cardiaco indica la portata in riferimento al tempo ed alla superficie corporea (Q/superficie corporea). Valore normale: 3,1 ml/min/m2. Valore patologico: < 2,5 l/min/m2.

La frazione di eiezione è un indice della contrattilità e si può valutare con ecocardiografia, scintigrafia e ventricolografia. Valore normale: 50-60&. Valore patologico: <25%.

La pressione di incuneamento polmonare (WP, Widge Pressure) rappresenta la pressione capillare polmonare espressione della pressione in atrio sinistro o pressione telediastolica ventricolare (PTDV). Valore normale: 12 mmHg. Valore patologico: >25 mmHg.

La resistenza vascolare polmonare (RVP) è l'altro parametro di cui bisogna tener conto in quanto, se il paziente che deve essere trapiantato presenta elevata RVP, il lavoro del suo ventricolo destro è ostacolato (con facile scompenso del ventricolo destro).

Valutazione dei fattori di rischio e delle controindicazioni


-Età dei pazienti perchè essa è direttamente correlata con la mortalitpreà cocem per cui si preferisce operare pazienti fino a 65 anni, anche se con criteri elastici;

-Profilo emodinamico che, come dicevamo tiene conto dell'ipertensione polmonare, cioè da quella condizione in cui le resistenze del circolo polmonare si accrescono e diventano elevate > 2,5 unità Wood, con PAP > 12-15 mmHg, non responsiva a trattamento farmacologico

-Profilo psico-sociale, cioè pazienti che abbiamo un supporto sociale e familiare, la capacità cioè di comprendere l'importanza e di riconoscere i problemi connessi con la gestione del familiare trapiantato, impegnandosi nel follow-up del paziente.

-Comorbilità: cioè la presenza di malattie sistemiche infettive gravi, esempio l'AIDS (consentito il trapianto solo nellìambito di protocolli di studio), l'epatite cronica da virus HBV  o da HCV  o alcune patologie severe quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva, oppure il diabete mellito scompensato e difficilmente controllabile con la terapia.

-I pazienti neoplastici sono in genere accettati ma solo dopo un periodo di follow-up libero da recidive, perdurato almento 3-5 anni;

-La miocardite acuta poichè si associa a maggior rischio di rigetto nel post-trapianto;

-L'insufficienza renale grave, non secondaria ad insufficienza cardiaca, cioè quando la malattia non dipende dallo scompenso di pompa (ricordiamoci che la filtrazione renale dipende dalla "spinta" del cuore!)

-I pazienti che necessitano di ventilazione meccanica o ultrafiltrazione

-I pazienti con infezioni in genere, durante una sepsi, con eccezioni per quelli per i quali il trapianto s'impone in estrema urgenza e che sono apiretici da almeno 48 ore.

Valutazione del donatore


Deve essere un soggetto di età inferiore ai 40 anni, ideale tra 16 e 30 anni, con successo ad un anno del 90% dei casi, precedentemente sano, senza fattori di rischio cardiovascolare (rischio cardiovascolare), morti per trauma cranico puro, emodinamicamente stabile senza supporto inotropo o con la sola dopamina, con ecg normale, con tempo di trasporto < a 4 ore, con taglia inferiore rispetto al ricevente, specie nei riceventi che abbiamo ipertensione polmonare. Meglio donatore donna a ricevente maschio, forse per undersizing o per ridotta incidenza di coronaropatie nelle donne.

Nel post-trapianto


Occorre una buona profilassi dalle infezioni ed il paziente va tenuto in isolamento stretto, in box con filtro; le visite sono sconsigliate o ridotte ad un solo familiare per 1-2 volte/die; la mobilizzazione del paziente avviene precocemente e la profilassi delle infezioni avviene con norme igienico-sanitarie accurate e previo impiego di antibiotico: in genere cefazolina 4g/die. Dopo il trapianto occorre supportate il tessuto miocardico trapiantato che ha subito uno shock ischemico e deve vincere le resistenze polmonari con farmaci a base di nitrossido, inoltropo e vasodilatatori, diuretici (dopamina, furosemide acido etacrinico, adrenalina, dobutamina, mirinone.

Una volta a casa il paziente deve chiamare il centro trapianti in caso di:

  •     febbre > 38 C
  •     febbre > 38 C con coliche addominali
  •     pressione arteriosa > 160 mmHg (pertensione arteriosa)
  •     aritmie cardiache (La fibrillazione atriale)
  •     sincopi e lipotimie (sincope)
  •     dispnea
  •     edemi declivi (scompenso cardiaco)
  •     reazioni allergiche
  •     anemia con grave calo di emoglobina (anemie)
  •     leucopenia < 4000 GB

Il cardine del trattamento del paziente trapiantato resta l'impiego sapiente degli immunosoppressori, che inizia con impiego di steroidi e prosegue con ciclosporina o tacrolimus o azatioprina oppure micofenolato o everolimus., secondo protocolli assai precisi e collaudati che non trattiamo in questa sede.

 

 

Tecnica del trapianto

 

La tecnica chirurgica del trapianto di cuore ortotopico a cui attualmente ricorre la maggior parte delle équipes è quella di Lower e Shumway. Un trapianto necessita di due équipes chirurgiche. Quando è disponibile un donatore compatibile, il chirurgo responsabile del prelievo si reca all’ospedale dove si trova il donatore, valuta l’opportunità del prelievo, e coordina con l’équipe del ricevente i tempi di preparazione del ricevente stesso in modo che il trapianto possa essere condotto senza perdite di tempo.
Per effettuare il prelievo, il torace del donatore viene aperto per via sternotomica e un primo esame del cuore consente di verificare la qualità della contrattilità e l’assenza di condizioni patologiche macroscopiche quali petecchie, lesioni emorragiche che testimoniano una contusione cardiaca, placche calcifiche sulle coronarie. Le due vene cave e l’aorta vengono isolate ed una soluzione cardioplegica viene iniettata nel bulbo aortico. Il cuore viene quindi asportato sezionando le vene cave, le vene polmonari, l’aorta e l’arteria polmonare. Le cavità cardiache sono infine esaminate per escludere la presenza di difetti congeniti o di anomalie valvolari. Il cuore viene immerso in soluzione fisiologica fredda (4 °C) e trasportato più rapidamente possibile al Centro Trapianti.

 

La qualità del cuore prelevato condiziona la prognosi che risulta così correlata a diversi fattori tra cui un donatore di età inferiore a 45 anni e di sesso maschile, un tempo di ischemia fredda inferiore a 3 ore ed una compatibilità HLA-DR tra donatore e ricevente.

Il trapianto cardiaco in posizione anatomica (ortotopico) necessita una sternotomia mediana e di una CEC tra le due vene cave e l’aorta ascendente. L’aorta del ricevente viene clampata più cranialmente possibile e si procede all’espianto del cuore nativo.
L’impianto dell’organo comporta quattro anastomosi.

La prima viene realizzata tra l’atrio sinistro del donatore e una cuffia atriale sinistra del ricevente contenente lo sbocco delle vene polmonari. La seconda è l’anastomosi atriale destra che può essere effettuata anche ricorrendo a due anastomosi cavali separate termino-terminali. La terza è la sutura tra le arterie polmonari seguita, infine, dall’anastomosi aorto-aortica. L’accurata rimozione di ogni residuo di aria dalle cavità cardiache è un tempo chirurgico molto importante. Dopo il declampaggio aortico, un periodo di assistenza circolatoria consente il raggiungimento di condizioni emodinamiche stabili prima dello svezzamento dalla CEC.






 

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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