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Cardiologia

Angioplastica coronarica

Operatore : Medico Cardiologo Emodinamista

 

 

 

 

 

 

 


Per Angioplastica Coronarica intendiamo una metodica che consente, senza un vero e proprio intervento chirurgico, di dilatare le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie coronariche) nel caso che queste arterie siano totalmente o parzialmente occluse dalle placche aterosclerotiche.

 


Ateroma o Placca Aterosclerotica - Come e perché si Forma
 
La placca aterosclerotica è definibile come una degenerazione delle pareti arteriose dovuta al deposito di placche formate essenzialmente da grasso e tessuto cicatriziale; un'arteria infarcita di materiale lipidico e tessuto fibrotico perde elasticità e resistenza, risulta più suscettibile alla rottura e riduce il proprio lume interno ostacolando il flusso sanguigno. Inoltre, in caso di rottura dell'ateroma, si instaurano dei processi riparativi e coagulativi che possono portare alla rapida occlusione del vaso (trombosi), o generare embolie più o meno severe qualora un frammento dell'ateroma si stacchi e venga spinto - come una mina vagante - in periferia, con il rischio - se i fenomeni fibrinolitici non intervengono in tempo - di ostruire un vaso arterioso a valle. Alla luce di questa descrizione ben si comprende come le placche aterosclerotiche - sebbene asintomatiche anche per decenni - diano spesso luogo a complicazioni, tipicamente a partire dalla tarda età adulta, come: angina pectoris, infarto del miocardio, ictus

 

 

 

 

Laboratorio di Emodinamica con Angiografo fisso

 

 

 

 

 

 

 

 

Come si esegue

 

Dal punto di vista tecnico, l'angioplastica ricalca gli schemi e le modalità d'esecuzione della coronarografia. Come per la coronarografia il tutto si svolge nel Laboratorio di Emodinamica, dove opera personale altamente specializzato ed addestrato ad effettuare anche comuni manovre di rianimazione. Il paziente, viene attentamente seguito e valutato in tutte quelle che sono le funzioni vitali (polso, pressione, ritmo cardiaco) .

Dopo aver effettuato l'anestesia locale a livello dell'inguine, viene introdotto nell'arteria femorale un tubicino (introduttore) di calibro adeguato a contenere i vari cateteri utilizzabili per la coronarografia prima e per l'angioplastica dopo.

 

 

 

Terminata la valutazione dell'anatomia coronarica e la localizzazione dei restringimenti(stenosi) responsabili delle manifestazioni cliniche della malattia ischemica, vengono introdotti, sempre in anestesia locale, i cosiddetti "cateteri a palloncino" capaci riportare il vaso ristretto alle sue dimensioni originali.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Questi cateteri, grazie ad una guida metallica di calibro estremamente ridotto, vengono fatti procedere all'interno delle coronarie fino a raggiungere il restringimento che occlude totalmente o parzialmente il vaso: a questo punto il palloncino viene gonfiato "modellando" e "frantumando" la placca aterosclerotica e restituendo in questo modo un adeguato diametro al vaso.

 

È possibile oggi applicare nel lume del vaso un particolare supporto metallico denominato "STENT", che consente di ridurre l'incidenza della restenosi se utilizzato nel corso della prima procedura di angioplastica .

L'impianto di stent viene utilizzato per il trattamento delle coronaropatie da oltre dieci anni; l'inserimento di tale dispositivo per garantire la pervietà delle arterie coronarie e consentire il normale flusso sanguigno in seguito a un'angioplastica rappresenta oggi una pratica comune.

L'impianto di stent è una procedura minimamente invasiva durante la quale uno stent e un palloncino vengono utilizzati in combinazione per comprimere i depositi a placca presenti all'interno dell'arteria coronaria e risolvere o alleviare così un problema cardiaco.

Uno stent coronarico è un tubicino espandibile con una struttura a rete metallica, in lega di cobalto o in acciaio di grado medicale. Gli stent possono essere di ausilio per ridurre l'ostruzione ricorrente o il restringimento del vaso in seguito a una procedura di angioplastica. Una volta impiantato, lo stent rimarrà perma

nentemente in sede.


Stent a rilascio di farmaco

Oltre a fornire supporto strutturale all'arteria coronaria, alcuni stent possiedono un rivestimento medicato che aiuta a prevenire la restenosi del vaso.

Sia gli stent in metallo nudo sia quelli a rilascio di farmaco si dimostrano efficaci nel ripristinare la pervietà delle arterie coronarie.

In alcuni rari casi, l'utilizzo di stent può dare luogo alla cosiddetta trombosi da stent, termine con il quale si definisce la formazione di un coagulo di sangue in seguito all'impianto di stent. In una piccola percentuale di pazienti con stent, la viscosità del sangue può aumentare favorendo l'aggregazione di cellule ematiche e la conseguente formazione di minute masse, o coaguli.

Tali coaguli possono bloccare il flusso del sangue all'interno dell'arteria e causare un infarto cardiaco o addirittura la morte. La trombosi da stent può verificarsi sia nei pazienti con stent in metallo nudo sia in quelli con stent a rilascio di farmaco.

Dopo la procedura è opportuna una degenza di 12/24 ore in unità coronaria . Durante la degenza in Unità Coronarica verrà effettuata una terapia per via endovenosa a base di farmaci anticoagulanti (eparina) e antianginosi (nitrati). In caso di applicazione di STENT sarà adottata una "vigorosa" terapia con antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico eticlopidina).

 

Complicazioni degli stent

Restenosi

Dopo l’angioplastica la coronaria che ha subito l’intervento può restringersi o bloccarsi di nuovo, spesso anche già dopo sei mesi dall’intervento. Questa complicazione è detta restenosi. Se l’intervento non prevede l’uso dello stent (tubicino retiforme), 4 pazienti su 10 soffriranno di restenosi.

La restenosi può anche essere provocata dalla formazione di tessuto cicatriziale intorno allo stent: se si usa lo stent, 2 pazienti su 10 soffriranno di restenosi.

 

Restenosi da Stent

In figura è rappresentata la restenosi di un’arteria coronaria, già riaperta con uno stent. In Figura A, lo stent è stato gonfiato e va a comprimere la placca, ripristinando la normale circolazione. Il Riquadro A contiene una sezione dell’arteria riaperta e della placca compressa sulla parete. Nella Figura B, con il passare del tempo, si è formata una cicatrice nella zona dello stent, che provoca un’ostruzione parziale dell’arteria e disturbi di circolazione. Il riquadro B illustra una sezione della cicatrice formatasi intorno allo stent.

Gli stent a eluizione fanno diminuire la possibilità di formazione di cicatrici e diminuiscono ancor di più il rischio di restenosi. Usando stent di questo tipo, circa 1 paziente su 10 soffre di restenosi.

Altre terapie, ad esempio la radioterapia, possono impedire la formazione di tessuti all’interno dello stent. Durante l’intervento viene inserito un filo conduttore nel catetere usato per posizionare lo stent. Il filo conduttore rilascia radiazioni, per impedire l’eventuale sviluppo di tessuti in grado di ostruire l’arteria.

 

 

 

 

 

Trombosi

Le ricerche suggeriscono che il rischio di formazione di trombi è maggiore sugli stent a eluizione rispetto agli stent metallici, tuttavia non è stato dimostrato con certezza che questo tipo di stent aumenti la probabilità di infarto o di morte del paziente, se usato correttamente.

Se gli stent a eluizione sono usati sui pazienti con disturbi coronarici in stadio avanzato, c’è un rischio maggiore di formazione di trombi, infarto e morte. I ricercatori, comunque, stanno continuando a studiare gli stent a eluizione, anche per quanto concerne l’uso sui pazienti affetti da disturbi coronarici in stadio avanzato.

È possibile diminuire il rischio di formazione di trombi assumendo i farmaci secondo prescrizione medica: i medici di solito consigliano a chi ha uno stent a eluizione di assumere farmaci anticoagulanti, ad esempio il clopidogrel (Plavix®) o l’aspirina, per mesi o anni in modo da diminuire il rischio di trombosi.

Come per tutti gli interventi è importante chiedere al medico quali sono le possibilità di terapia, e informarsi sui rischi e sui benefici.

 

Vaso coronarico prima e dopo angioplastica

 

L’angioplastica è anche usata come intervento d’emergenza in caso di infarto; le placche, accumulandosi all’interno delle coronarie, possono rompersi, quindi, sulla superficie della placca, si può formare un trombo che blocca la circolazione. Se il cuore non riceve una quantità sufficiente di sangue ossigenato il muscolo cardiaco può subire danni irreversibili. Se l’arteria ostruita viene riaperta tempestivamente il danno dovuto all’infarto può essere contenuto, perché la circolazione diretta verso il muscolo cardiaco viene ripristinata.

L’angioplastica normalmente è il modo più veloce per riaprire un’arteria ostruita ed è la modalità d’intervento migliore in caso di infarto.

Uno svantaggio dell’angioplastica rispetto al bypass aorto-coronarico è che l’arteria, nel tempo, corre un maggior rischio di richiudersi, tuttavia è possibile diminuire il rischio usando gli stent, in particolare quelli ricoperti di farmaci (stent a eluizione): gli stent sono piccoli tubicini con struttura retiforme che vanno a sostenere la parete interna delle arterie; permettono di diminuire il rischio che l’arteria si restringa o si ostruisca una seconda volta. Alcuni stent sono ricoperti di farmaci, rilasciati continuamente e lentamente nell’arteria, che diminuiscono la probabilità che l’arteria si ostruisca di una seconda volta.

Gli stent, però, presentano anche diversi rischi: in alcuni casi infatti sullo stent si possono formare dei trombi che provocano a loro volta un infarto.


Dopo l'angioplastica

Dopo l’angioplastica coronarica sarete spostati nel reparto di terapia intensiva e sarete ricoverati per alcune ore o per un giorno al massimo.

Dovrete rimanere sdraiati per alcune ore, in modo da consentire all’arteria del braccio o dell’inguine di cicatrizzarsi completamente.

Mentre vi riprendete gli infermieri terranno sotto controllo la vostra frequenza cardiaca e la pressione, monitorando anche il braccio o l’inguine per eventuali emorragie. Dopo alcune ore, sarete in grado di camminare.

La zona in cui sono stati inseriti i cateteri può far male o tirare per circa una settimana.


Ritorno a casa

La maggior parte dei pazienti può ritornare a casa già il giorno dopo l’intervento. Quando il chirurgo riterrà che potete essere dimessi, vi darà tutte le istruzioni da seguire una volta ritornati a casa, ad esempio:

  • Attività o ginnastica che potete o non potete fare.
  • Appuntamento per la visita di controllo.
  • Prescrizioni per i farmaci da assumere.
  • Eventuali sintomi di infezione a cui prestare attenzione nella zona dov’è stato inserito il catetere. Tra i sintomi di infezione possiamo avere: rossore, gonfiore o sanguinamento.
  • Situazioni in cui è consigliabile consultare il medico. Ad esempio dovreste chiamarlo se avete problemi a respirare, se avete la febbre oppure sintomi di infezione, dolore o sanguinamento nella zona in cui è stato inserito il catetere.
  • Situazioni in cui è consigliabile chiamare un’ambulanza o farsi accompagnare al pronto soccorso (ad esempio, in caso di dolore al torace).

Il cardiologo vi prescriverà farmaci in grado di impedire la formazione di trombi: è fondamentale assumerli attenendosi scrupolosamente alle prescrizioni. Se durante l’angioplastica vi è stato impiantato uno stent, questi farmaci sono in grado di diminuire la formazione di trombi su di esso. I trombi potrebbero ostruire l’arteria e causare un infarto.

La maggior parte dei pazienti guarisce dall’angioplastica e riprende a lavorare circa una settimana dopo le dimissioni. Il medico, comunque, vorrà tenere sotto controllo i vostri progressi dopo le dimissioni. Durante la visita di controllo il medico vi visiterà, cambierà eventualmente la vostra terapia, vi prescriverà tutti gli esami necessari e controllerà le vostre condizioni di salute generali.

Approfittate della visita per rivolgere tutte le domande che vi vengono in mente sulle attività, sulle medicine o sui cambiamenti dello stile di vita, oppure per chiedere informazioni su eventuali altri temi che vi preoccupano.


Modifiche dello stile di vita

L’angioplastica può far diminuire i sintomi della coronaropatia, ma non è una cura per essa né per i fattori di rischio che la provocano. Assumere uno stile di vita più sano può essere utile per curare la coronaropatia e per mantenere nel tempo i buoni risultati ottenuti con l’angioplastica.

Parlate con il vostro medico dei fattori di rischio per la coronaropatia e delle modifiche dello stile di vita che dovrete realizzare, per alcuni pazienti queste modifiche possono essere l’unica forma di terapia necessaria.

Tra i cambiamenti dello stile di vita ricordiamo:

  1. modifiche della dieta,
  2. abolizione del fumo,
  3. attività fisica regolare,
  4. dimagrimento o mantenimento del peso forma,
  5. diminuzione dello stress.

 

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Riabilitazione cardiaca

Il cardiologo potrà consigliarvi la riabilitazione cardiaca, un programma eseguito con la supervisione di un medico che contribuisce a migliorare la salute e il benessere dei pazienti affetti da patologie cardiache.

La riabilitazione cardiaca comprende:

  • ginnastica,
  • educazione sanitaria sui problemi cardiaci,
  • consulenze psicologiche volte a diminuire lo stress e ad aiutarvi a ritornare a una vita attiva.

Il vostro medico potrà consigliarvi il migliore programma di riabilitazione cardiaca presente nella vostra zona


Complicazioni

L’angioplastica coronarica è un intervento piuttosto comune, le complicazioni, pur rare, si possono presentare indipendentemente dall’attenzione e dalla perizia del chirurgo. Tra le complicazioni gravi ricordiamo:

  • Emorragia dall’arteria in cui sono stati inseriti i cateteri,
  • Danni ai vasi sanguigni, provocati dai cateteri,
  • Reazione allergica al mezzo di contrasto somministrato durante l’angioplastica,
  • Aritmia (irregolarità del battito cardiaco),
  • Necessità di impiantare un bypass coronarico d’emergenza (2-4% dei pazienti), se l’arteria si richiude anziché riaprirsi,
  • Danni ai reni, causati dal mezzo di contrasto,
  • Infarto (3-5% dei pazienti),
  • Ictus (meno dell’1% dei pazienti).

In alcuni casi durante l’angioplastica si può avvertire dolore al torace, perché il palloncino interrompe per alcuni istanti la circolazione diretta verso il cuore.

Come per tutti gli interventi effettuati sul cuore, le complicazioni possono causare la morte del paziente, ma si tratta di un’eventualità piuttosto rara: meno del 2% di pazienti muore durante l’angioplastica.

Il rischio di complicazioni è maggiore per:

  • Persone di età superiore ai 75 anni,
  • Pazienti che soffrono di patologie renali o diabete,
  • Donne,
  • Pazienti con insufficienza cardiaca,
  • Pazienti con patologie cardiache in stadio avanzato e ostruzioni delle coronarie.

Sono in corso ricerche che renderanno l’angioplastica più sicura e più efficace, impediranno alle arterie di chiudersi di nuovo e faranno sì che l’angioplastica diventi una possibilità d’intervento per un maggior numero di pazienti.

 

 


 




 

URL: http://www.youtube.com/watch?v=S7wbiJv4j-g

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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