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Chirurgia

La patologia della carotide

 

 

 

Le arterie carotidi interne, insieme alle arterie vertebrali, sono i vasi principali che garantiscono l’apporto di sangue al cervello. Per stenosi della carotide s’intende il restringimento del lume dell’arteria carotide, con conseguente riduzione del calibro del vaso e minor apporto di sangue. Il cervello, che è il più delicato degli organi parenchimatosi, necessita di un continuo e costante apporto di sangue: riduzioni di flusso, dovute a stenosi o altre cause, possono determinare  patologie cerebrali importanti.              

 

 

  

               

  placca determinante stenosi

 

PATOGENESI

La causa più frequente della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi, più spesso correlata a: ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, età avanzata, sesso maschile, elevati tassi ematici di colesterolo, dislipidemie, obesità, alcool, uso di contraccettivi orali. L’aterosclerosi è una malattia sistemica, che può interessare le pareti di tutte le arterie dell’organismo; consiste essenzialmente nella deposizione progressiva di lipidi nello spessore delle pareti delle arterie: si determina così la formazione di una placca che protrude nel lume del vaso e ne determina il restringimento, fino addirittura alla occlusione. Per quel che concerne l’arteria carotide, la sede dove più frequentemente si può formare la placca ateromasica è la biforcazione carotidea, laddove l’arteria carotide comune si divide in arteria carotide interna (che porta sangue al cervello) ed arteria carotide esterna (che irrora essenzialmente il massiccio facciale).

 

 

 

 

 

EPIDEMIOLOGIA

I dati epidemiologici indicano che la malattia cerebrovascolare rappresenta, nella società industrializzata, la terza causa di morte dopo i tumori e le cardiopatie. Insorge solitamente tra i 65 e gli 85 anni, eccezionalmente nell’età giovanile. Presenta un’incidenza di 0,005 a 40 anni e 1% a 70 anni. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una grave invalidità e una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana. In Italia avvengono circa 250 ictus al giorno ed in media il 20% non sopravvive alla fase acuta. Nei Paesi industrializzati, fra cui l’Italia, l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiache e i tumori, essendo responsabile del 10-12% di tutti i decessi per anno (circa 400.000 morti per i Paesi della CEE). Inoltre l’ictus rappresenta la principale causa di invalidità nelle Comunità occidentali: dopo un ictus, nel 15% dei pazienti residua grave invalidità, mentre nel 40% residuano invalidità di grado lieve.

 

CONSEGUENZE CLINICHE E SINTOMI

Stenosi severe e, persino l’occlusione dell’arteria carotide, possono essere del tutto asintomatiche, per il buon compenso emodinamico, a livello cerebrale, sostenuto dall’arteria carotide controlaterale e dall’arteria vertebrale (anch’essa deputata alla perfusione cerebrale). Qualora questo compenso non sia sufficiente, si determina un minor afflusso di sangue al cervello (ischemia), con conseguente sofferenza cerebrale che si può tradurre essenzialmente in due quadri clinici principali:

  •        TIA
  •        Stroke o Ictus ischemico

Un TIA varia da 7% a 12% il primo anno e da 4% a 7% per anno nei primi 5 anni dopo l'evento iniziale.

Un TIA (Attacco Ischemico Transitorio) è  dovuto ad una ischemia cerebrale transitoria di breve durata. Poiché l'evento acuto in genere si manifesta solo nella parte destra o nella parte sinistra del cervello, anche i sintomi sono spesso lateralizzati: perdita della sensibilità in un lato del corpo o del viso, paralisi di un lato del corpo o del viso (paralisi del braccio o della gamba, paralisi facciale), perdita della vista, visione sdoppiata (diplopia), visione annebbiata (amaurosi) difficoltà del linguaggio (afasia) o della articolazione delle parole (disartria), vertigini, vomito e perdita della coscienza. Tipicamente un TIA dura dai 5 ai 60 minuti, ma non più di 24 ore. I TIA possono preludere all’insorgenza di ictus: il rischio assoluto di ictus nei soggetti co

L’Ictus ischemico o Stroke è dovuto all’insorgenza di una lesione grave persistente di parte dell'encefalo provocata dall'interruzione dell'irrorazione sanguigna. La sensibilità, il movimento o la funzione controllati dalla zona lesa sono persi. In circa un terzo dei casi l'ictus risulta mortale. Un ictus che colpisca l'emisfero cerebrale dominante, in genere il sinistro, può provocare alterazioni del linguaggio e della parola. Il movimento di un lato del corpo è controllato dall'emisfero cerebrale situato sul lato opposto. Quindi, una lesione delle zone che controllano il movimento poste nell'emisfero cerebrale destro provoca debolezza o paralisi della parte sinistra del corpo e viceversa. Questa debolezza o paralisi monolaterale, chiamata emiplegia, è una delle conseguenze più comuni di un grave ictus.

 

DIAGNOSI

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sia che il paziente giunga all’osservazione medica per insorgenza di sintomatologia neurologica, sia che, asintomatico, venga reclutato nello screening di pazienti a rischio di patologie cardio-vascolari, sono oggi disponibili numerose metodiche di indagine in ambito vascolare. L’esame che solitamente viene eseguito per primo è lr, in quanto non è invasivo, è ripetibile, non utilizza radiazioni ionizzanti ed è un esame a basso costo. Indagini più approfondite sono possibili grazie all’Angio-RM (Angiografia con Risonanza Magnetica) che utilizza un mezzo di contrasto paramagnetico, iniettato in vena. Anche L’Angio-TC (Angiografia con Tomografia Computerizzata) con mezzo di contrasto può essere di notevole utilità a patto che venga eseguita con apparecchi di ultimissima generazione.

 

 

 

Ma l’indagine più accurata è tuttora l’Angiografia: il mezzo di contrasto iodato iniettato direttamente nell’arteria carotide per mezzo di un catetere introdotto dall’arteria femorale, permette lo studio del lume dell’arteria carotide e la dimostrazione della presenza di placche aterosclerotiche, di stenosi o di occlusione del vaso. In particolare, l’entità della stenosi e la sua rilevanza funzionale possono essere valutate con estrema precisione.

 

 

 

 

 

 

TERAPIA

La stenosi carotidea va trattata quando il lume originario si è ridotto del 70% anche se il paziente non accusa sintomi. Quando la stenosi è inferiore al 70%, ma superiore al 60% va trattata solo se il paziente presenta determinati sintomi. Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti con stenosi carotidea. La prima opzione è l’angioplastica con palloncino associata al posizionamento di uno stent, attraverso un catetere portato direttamente in arteria carotide interna.

Questa procedura viene eseguita da un Radiologo Interventista.

La seconda opportunità è l’intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo Vascolare o dal Neurochirurgo.


TRATTAMENTI


Radiologia Interventistica


Il trattamento endovascolare consiste nel trattamento delle stenosi dell’arteria carotide mediante angioplastica (PTA), ossia dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare “catetere a palloncino” (Fig.1), associata al posizionamento di uno stent (stenting), ossia una piccola protesi vascolare a maglie metalliche (Fig. 2). E’ la tecnica moderna di trattamento della stenosi carotidea alternativa all’intervento chirurgico.


Fig. 1: catetere a palloncino

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                                              Fig. 2: stent metallico auto-espandibile

 


 

 

 

 

 

 

 


COME SI ESEGUE

La procedura viene eseguita con paziente sveglio, senza assistenza anestesiologica. In anestesia locale, viene punta l’arteria femorale all’inguine. (Fig. 3). Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di pochi millimetri che raggiunge l’arteria carotide comune. Iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto viene visualizzato il lume e la eventuale stenosi dell’arteria carotide interna (Fig. 4).

 

 

  Fig. 3     Fig. 4 a, e b

 

                                                                                  

Fig. 3: puntura dell’arteria femorale comune, previa anestesia locale.

Fig. 4 a: catetere introdotto dall’arteria femorale e posizionato in art. carotide comune; b: iniezione del mezzo di contrasto e visualizzazione della stenosi a carico dell’art. carotide interna.

 


Viene  posizionato e rilasciato nella sede della stenosi uno stent metallico. (Fig. 5)


       

Fig.5: lo stent viene rilasciato nel lume del vaso con estremità a monte e a valle della stenosi.


A questo punto viene effettuata la dilatazione all’interno dello stent con un palloncino (angioplastica), con lo scopo di far espandere completamente lo stent e di farlo ben aderire alle pareti dell’arteria (Fig. 6).

                                   

 

Fig. 6: angioplastica con palloncino all’interno dello stent con buon risultato morfologico e flussimetrico; risoluzione della stenosi

 

Durante queste delicate manovre vi è il rischio che piccoli frammenti si stacchino dalla placca e vadano a occludere i vasi cerebrali periferici determinando danni ischemici. Per evitare questo rischio, si usano delle particolari precauzioni che mirano a proteggere l’encefalo. Uno dei sistemi di protezione più usato è il filtro : si tratta di un cappuccio a maglie strettissime che viene posizionato nel lume dell’arteria a valle della stenosi in grado di far passare il sangue e di trattenere eventuali emboli staccatisi dalla placca (Fig. 7).


Fig. 7: filtro carotideo posizionato a valle della stenosi.

 

DEGENZA

Questo tipo di trattamento richiede, in genere,  il ricovero in ospedale. Il paziente può essere dimesso dopo 48 ore.

INDICAZIONI

Qualsiasi stenosi carotidea, teoricamente, può essere trattata con PTA e/o stenting. Tuttavia le indicazioni più codificate sono: 1) pazienti con stenosi difficilmente trattabili con la chirurgia; 2) occlusione e/o stenosi dell’art. carotide interna controlaterale; 3) stenosi post-radioterapia o fibrodisplasiche; 4) pazienti con stenosi recidivate dopo chirurgia; 5) stenosi alte; 6) pazienti con insufficienza renale, cardiaca o respiratoria.

CONTROINDICAZIONI

Controindicazione assoluta al trattamento della stenosi carotidea è l’occlusione totale del lume carotideo.Controindicazioni relative sono 1) stroke major; 2) placche calcifiche e circolari; 3) trombi freschi; 4) eccessiva tortuosità vasale; 5) instabilità clinica.

COMPLICANZE

Le complicanze legate alla procedura endovascolare possono essere: 1) gravi e permanenti (stroke); 2) transitorie (TIA). Secondo recenti studi la percentuale di queste complicanze è del 2-4%; la mortalità invece è del 3%. L’incidenza di complicanze è analoga a quella della chirurgia.

- Reazioni allergiche al mezzo di contrasto o all'anestetico locale sono molto rare e comunque nei soggetti che hanno una storia di allergie si esegue una terapia desensibilizzante per qualche giorno prima del trattamento.
- Piccoli ematomi nel punto di inserzione del catetere si riassorbono prontamente con applicazione di pomate a base di eparina.

 

RISULTATI A BREVE E MEDIO TERMINE

Il successo tecnico della procedura è del 95%. La pervietà dello stent dopo 5 anni dalla procedura è del 90%. La restenosi dello stent è un’evenienza abbastanza rara, ma  possibile (14% dei casi dopo un anno), così come pure l’occlusione (4% dei pazienti dopo un anno). La PTA/Stenting resta comunque una metodica sicura ed efficace se eseguita da mani esperte e in centri qualificati.

Il paziente è in genere in grado di essere dimesso dopo 24-48 ore. E’ indispensabile la terapia antiaggregante (aspirina) ed un corretto  follow-up radiologico che consiste in un eco-doppler dei vasi del collo di controllo a 3 e 6 mesi dall’intervento e poi una volta all’anno, in quanto in alcuni casi a distanza di qualche tempo l'arteria può restringersi nuovamente (restenosi).

 

Terapia Chirurgica

La terapia chirurgica della stenosi carotidea ha come obiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) dalle pareti della arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale, al fine di ridurre il rischio di eventi ischemici a livello cerebrale (TIA, ictus).

L’intervento chirurgico prende il nome di tromboendoarteriectomia carotidea (TEA) ed andrebbe eseguito in centri specializzati e da chirurghi esperti. E’ sicuramente indicato in tutti i pazienti con una stenosi carotidea compresa tra il 70 ed il 99% che nei 6 mesi precedenti abbiano avuto un TIA o un ictus. In caso di stenosi sintomatica di entità inferiore ed in caso di stenosi asintomatiche la decisione è meno chiara e comunque i benefici di un intervento chirurgico in questi casi sono di minor entità.

L’intervento può essere effettuato in anestesia locale o generale. Il chirurgo pratica una incisione cutanea di circa 7-10 cm al collo del paziente, identifica l’arteria carotide comune e la sua biforcazione in carotide esterna ed interna (Fig. 1 e 2).

                                                            

                                                                   Fig. 1                                          Fig. 2

 

Questi vasi vengono temporaneamente (15-30 min) clampati così da permettere al chirurgo di incidere la parete dell’arteria carotide interna e consentendo la rimozione del materiale che determina l’ostruzione del vaso.

L’arteria viene quindi chiusa mediante una sutura diretta o con l’utilizzo di una toppa (patch) di materiale autologo (vena) o sintetico (gore-tex) al fine di evitare una restenosi (Fig. 3).

 

                                                                                 

                                                                                              Fig. 3

 

Durante la fase di clampaggio può essere indicato l’uso di uno shunt, cioè di un tubicino che garantisca un flusso di sangue normale al cervello durante la fase centrale dell’intervento (Fig. 4-5).

 

                                                                       

 

                                                            Fig. 4                                        Fig. 5

 

Il paziente è in genere in grado di essere dimesso in terza-quinta giornata post-operatoria. E’ indispensabile sempre la terapia antiaggregante (aspirina) ed un corretto  follow-up radiologico che consiste in un eco-doppler dei vasi del collo di controllo a 3 e 6 mesi dall’intervento e poi una volta all’anno, in quanto in alcuni casi, a distanza di tempo, l'arteria può restringersi nuovamente (restenosi).

 

RISULTATI

Il successo tecnico della terapia chirurgica è del 100%, tuttavia la procedura non è scevra da complicanze. Esse possono essere generali e locali. Tra le generali ricordiamo lo stroke che si può verificare nel 4% dei casi, e la mortalità nel 2%. Tra le complicanze locali sono da annoverare la paralisi dei nervi cranici (9%) e l’infarto del miocardio (1%). E’ possibile inoltre una restenosi dell’arteria carotide dopo un anno dall’intervento nel 4% dei casi o addirittura un’occlusione nell’1%.



 

 

di: Chirurgia Vascolare

 

Pubblicato da: Dr. Piero Modugno

 


 

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