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Cardiologia

La terapia elettrica di resincronizzazione

 



 


 
La terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca è stata introdotta negli ultimi anni per il trattamento di pazienti selezionati con scompenso cardiaco grave. Questa terapia viene attuata mediante impianto di dispositivi di elettrostimolazione cardiaca (pacemaker o defibrillatori), predisposti per stimolazione biventricolare o ventricolare sinistra, al fine di correggere la dissincronia di contrazione presente in pazienti con scompenso cardiaco associato a
ritardo di conduzione intraventricolare.


Lo scompenso cardiaco cronico severo si associa ad alterazioni cardiache strutturali ed ultrastrutturali che sono responsabili di una eterogeneità di propagazione dell’impulso elettrico e dell’insorgenza di dissincronia di contrazione a diversi livelli: atrioventricolare, intraventricolare, ed interventricolare.

Tale condizione può essere svelata all’ECG di superficie da un allargamento del QRS >120 msec.

La prevalenza di turbe d conduzione intraventricolare in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra o scompenso cardiaco conclamato oscilla tra il 27 e il 53%,13 e dati della letteratura suggeriscono che un allargamento progressivo del QRS sia un predittore indipendente di mortalità.

 


La terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca è stata introdotta con il razionale di determinare una più fisiologica sequenza di attivazione inter– ed intraventricolare, al fine di ottenere una più regolare sequenza di contrazione del ventricolo sinistro. Studi clinici randomizzati hanno dimostrato che la terapia di resincronizzazione cardiaca si associa ad un miglioramento dei sintomi di scompenso, riduzione delle ospedalizzazioni e riduzione della mortalità In base alle attuali linee guida,la terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca è raccomandata nei pazienti con scompenso cardiaco severo (classe NYH
A III-IV) nonostante terapia medica ottimale, durata del QRS >120 ms, e frazione d’eiezione del ventricolo sinistro <35%.

 

Tuttavia, con i criteri di selezione attuali, il 20-30% circa dei pazienti sottoposti ad impianto di un dispositivo per resincronizzazione cardiaca presenta un’inadeguata risposta clinico-strumentale a tale trattamento. In particolare, il criterio della durata del QRS ha dimostrato dei limiti nell’identificazione dei soggetti con una dissinergia di contrazione correggibile con il pacing biventricolare. A tale proposito, alcuni studi hanno evidenziato come specifici parametri clinicostrumentali, quali la presenza di pregresso infarto, l’assenza di un importante rigurgito mitralico, ed una limitata dissincronia intraventricolare all’analisi ecocardiografica con Tissue Doppler Imaging, siano più frequentemente riscontrabili nei non responder alla terapia di resincronizzazione elettrica.19 Alla luce della complessità delle procedure di impianto, specie in termini di costi diretti e indiretti, un problema attualmente aperto è dato dunque dalla necessità di migliorare sensibilmente le metodiche di selezione dei candidati alla terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca. Viene riposto inoltre interesse nelle procedure di ottimizzazione post–impianto dei dispositivi per resincronizzazione cardiaca, al fine di migliorare la risposta in cronico a tale trattamento.

 

Tecnica di impianto

 

La terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca prevede il posizionamento di almeno due elettrocateteri ventricolari, uno per la stimolazione del ventricolo destro e l’altro per la stimolazione del ventricolo sinistro, cui si associa un ulteriore catetere per il sensing e pacing atriale. La stimolazione ventricolare sinistra viene ottenuta posizionando il catetere in un ramo del seno coronarico, preferibilmente postero-laterale. L’approccio attualmente più diffuso è quello transvenoso, ma è possibile anche l’inserzione epicardica per via toracotomica. via toracotomica. L’impianto inizia con l’incannulazione della vena succlavia sinistra e con il posizionamento nella stessa di un introduttore peel-away, all’interno del quale viene fatto scorrere il catetere guida, che sotto controllo radiologico viene avanzato in atrio destro fino ad imboccare il seno coronarico. Quindi si introduce, attraverso il catetere guida, il catetere di Swann-Ganz per la venografia.

 

 

Dopo aver effettuato il venogramma e scelto la vena più idonea, il posizionamento del catetere da stimolazione in seno coronarico può essere effettuato con vari sistemi. Attualmente i sistemi disponibili adottano due diverse modalità: la prima prevede il posizionamento del catetere con l’ausilio di guide da angioplastica, la seconda adotta invece cateteri che si posizionano con l’aiuto dello stiletto. Effetti della terapia elettrica di resincronizzazione cardiaca Una serie di studi, condotti su pazienti con scompenso cardiaco cronico e disfunzione ventricolare sinistra, ha documentato un miglioramento emodinamico acuto della stimolazione biventricolare, rappresentato da un incremento dell’indice cardiaco, del dP/dt max, della frazione d’eiezione biventricolare, unitamente ad una riduzione della pressione capillare polmonare e delle resistenze vascolari.In un follow-up a medio e lungo termine, la stimolazione biventricolare si è associata ad una riduzione dei diametri e volumi ventricolari, configurando un quadro di “reverse remodeling ventricolare”.

Questo si associa ad un incremento della frazione d’eiezione del ventricolo sinistro, e ad una riduzione dell’area di rigurgito mitralico. Dal punto di vista neuro-ormonale, dati della letteratura hanno segnalato una riduzione dei livelli plasmatici di brain natriuretic peptide (BNP) in pazienti sottoposti a pacing biventricolare, e questo appare in linea con il miglioramento della performance ventricolare.

Elemento cruciale è rappresentato dall’evidenza che il miglioramento della funzione sistolica indotto dalla terapia di resincronizzazione cardiaca si verifica in associazione ad una riduzione del consumo miocardico di ossigeno, implicando un miglioramento dell’efficienza cardiaca. I benefici emodinamici e funzionali indotti dal pacing biventricolare si associano ad un miglioramento dei parametri clinici (qualità di vita, classe funzionale NYHA, distanza percorsa al test dei 6 minuti), con conseguente riduzione del numero di ospedalizzazioni.

Riguardo all’impatto della terapia di resincronizzazione cardiaca sulla sopravvivenza, lo studio COMPANION ha evidenziato una riduzione significativa dell’end-point combinato morte e ospedalizzazione nei pazienti sottoposti a resincronizzazione cardiaca (con pacemaker o defibrillatore).

Nel sottogruppo di pazienti randomizzati ad impianto di defibrillatore biventricolare si è osservata una significativa riduzione della mortalità totale. Più recentemente, i risultati dello studio CARE-HF hanno evidenziato come il trattamento cronico con CRT di per sè sia in grado di migliorare la mortalità totale.

Il meccanismo sottostante al miglioramento clinico, emodinamico e neuroormonale indotto dalla terapia di resincronizzazione cardiaca sembra essere la riduzione della dissincronia inter–, e soprattutto intra–ventricolare.

Il miglioramento della funzione ventricolare sinistra sarebbe appunto dipendente da un pattern più omogeneo di attivazione e contrazione ventricolare, come documentato da studi eseguiti sia con ecocardiografia e Tissue Doppler Imaging,sia con metodiche di imaging nucleare.

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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