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Cardiologia

Gli stents coronarici

 

 

 

 

 

 

 

 


L'impianto di stent viene utilizzato per il trattamento delle coronaropatie da oltre dieci anni; l'inserimento di tale dispositivo per garantire la pervietà delle arterie coronarie e consentire il normale flusso sanguigno in seguito a un'angioplastica rappresenta oggi una pratica comune.

L'impianto di stent è una procedura minimamente invasiva durante la quale uno stent e un palloncino vengono utilizzati in combinazione per comprimere i depositi a placca presenti all'interno dell'arteria coronaria e risolvere o alleviare così un problema cardiaco.





Lo stent tradizionale (sigla BMS dall'inglese Bare Metal Stent) è lo stent classico, utilizzato ormai da oltre 25 anni per completare le procedure di angioplastica coronarica. Esso ha come vantaggio una rapida endotelizzazione (viene cioè rapidamente rivestito dalle cellule dell'interno dei vasi sanguigni); ne consegue che, non restando il metallo esposto a lungo, la doppia antiaggregazione delle piastrine può essere molto limitata nel tempo (da un minmo di 30 giorni in su); questo può essere essenziale, per esempio, nei pazienti che devono subire a breve termine un intervento chirurgico e per i quali la mancata sospensione della doppia antiaggregazione piastrinica potrebbe incrementare il rischio di sanguinamento durante l'intervento. Lo svantaggio dei BMS è rappresentato dall'alto tasso di ristenosi. La ristenosi è un processo complesso che porta alla formazione di una nuova placca, che restringe criticamente il vaso sanguigno, all'interno dello stent. Il tasso di ristenosi dei BMS si è notevolmente ridotto con il progresso delle tecniche produttive e dei "disegni" utilizzati per gli stent: si è passati da un 30-45% dei BMS "storici" a un tasso del 15% circa dei BMS attuali (contro un tasso di ristenosi del 1-2% degli stent medicati). Poiché il rischio di ristenosi è in qualche modo legato al calibro piccolo dei vasi trattati, alla lunghezza e al numero degli stent utilizzati, ne consegue che per il trattamento di una stenosi singola, non particolarmente lunga e in un vaso di buon calibro, il BMS rappresenta ancora oggi una valida scelta.




Lo stent medicato (sigla DES dall'inglese Drug Eluting Stent) è invece caratterizzato da una "base" analoga a quella dei BMS, su cui viene "appiccicata" una matrice collosa contenente un farmaco, con lo scopo di contrastare il fenomeno della ristenosi. Si tratta di stent in commercio da circa 15 anni, che hanno quindi avuto a loro volta una notevole evoluzione tecnologica. Come anticipato, la presenza di un farmaco "citostatico" non consente la "ricrescita" di una placca all'interno dello stent, limitando il tasso di ristenosi all'1-2% circa; il rovescio della medaglia è che proprio la presenza della matrice e del farmaco rallentano notevolmente l'endotelizzazione (vedi sopra) dello stent, lasciando più a lungo scoperta e a contatto con le piastrine circolanti la struttura metallica dello stent. Tutto questo impone una lunghezza maggiore della doppia antiaggregazione piastrinica, pena l'elevato rischio di trombosi all'interno dello stent (con conseguente occlusione completa del vaso e infarto miocardico acuto). Va detto che i progressi tecnologici hanno consentito, per i DES di ultima generazione, di limitare il periodo di doppia antiaggregazione a un minimo di 6 mesi (per alcuni DES e in casi particolari anche 3), contro i 12-18 mesi che venivano raccomandati per i DES più vecchi. Oggi le principali indicazioni all'uso dei DES sono rappresentate dalle condizioni a maggior rischio di ristenosi: le stenosi del Tronco Comune della coronaria sinistra (per le quali è ancora controverso il ruolo della angioplastica rispetto al by-pass chirurgico) e quelle della arteria interventricolare anteriore (IVA) nel tratto prossimale; le lesioni, soprattutto se multiple, in piccoli vasi; le lesioni di qualunque natura in soggetti diabetici, che hanno un rischio più alto rispetto ai non diabetici di sviluppare ristenosi; in generale, inoltre, quando si tratta con angioplastica una malattia di 2 o di tutte le 3 coronarie, si preferisce utilizzare dei DES (in quanto maggiore è il numero di stent impiantati, maggiore risulta essere il rischio che qualcuno di essi vada incontro a ristenosi).




Lo stent riassorbibile (sigla BVS dall'inglese Bioabsorbable Vascular Stent), di fatto poco più che neonato considerando la sua immissione in commercio (ma dietro al quale ci sono anni di studi compiuti), è uno stent medicato in cui la matrice col farmaco non viene "appiccicata" su uno scheletro metallico, ma su uno scheletro di un polimero come il PLLA che ha la caratteristica di "sciogliersi" e di venire riassorbito nell'arco di alcuni mesi. Il principio su cui si fondano questi nuovi stent è quello di stabilizzare la malattia nei mesi di "acuzie", consentendo alla coronaria di rimodellarsi sullo scheletro dello stent, andando poi a scomparire una volta superata la fase acuta; questo dovrebbe minimizzare sia il rischio di ristenosi, caratteristico dei BMS, sia il rischio di trombosi tardiva dei DES. Gli svantaggi di questo tipo di stent sono rappresentati dai dati esigui nella letteratura scientifica, soprattutto per quanto riguarda i risultati a distanza di tempo, e le performance tecniche ancora scarse di questo tipo di stent (che ovviamente, non ha avuto ancora l'evoluzione tecnologica degli altri) che lo rendono difficilmente utilizzabile nei vasi tortuosi, nelle lesioni distali o nelle biforcazioni delle coronarie.

 

Ai nostri giorni sempre più pazienti vengono sottoposti ad una coronarografia e ad un successivo impianto di stent coronarico. Ma se ormai, almeno ai più, è chiaro cosa sia uno stent (vedi anche sezione dedicata all'argomento), ritengo personalmente molto importante che i pazienti siano correttamente informati sulle differenze esistenti tra i diversi tipi di stent, in modo che la scelta del tipo di protesi da impiantare non ricada solo sul cardiologo, ma sia condivisa e compartecipata anche da parte del paziente.

 

Lo stent tradizionale (sigla BMS dall'inglese Bare Metal Stent) è lo stent classico, utilizzato ormai da oltre 25 anni per completare le procedure di angioplastica coronarica. Esso ha come vantaggio una rapida endotelizzazione (viene cioè rapidamente rivestito dalle cellule dell'interno dei vasi sanguigni); ne consegue che, non restando il metallo esposto a lungo, la doppia antiaggregazione delle piastrine può essere molto limitata nel tempo (da un minmo di 30 giorni in su); questo può essere essenziale, per esempio, nei pazienti che devono subire a breve termine un intervento chirurgico e per i quali la mancata sospensione della doppia antiaggregazione piastrinica potrebbe incrementare il rischio di sanguinamento durante l'intervento. Lo svantaggio dei BMS è rappresentato dall'alto tasso di ristenosi. La ristenosi è un processo complesso che porta alla formazione di una nuova placca, che restringe criticamente il vaso sanguigno, all'interno dello stent. Il tasso di ristenosi dei BMS si è notevolmente ridotto con il progresso delle tecniche produttive e dei "disegni" utilizzati per gli stent: si è passati da un 30-45% dei BMS "storici" a un tasso del 15% circa dei BMS attuali (contro un tasso di ristenosi del 1-2% degli stent medicati). Poiché il rischio di ristenosi è in qualche modo legato al calibro piccolo dei vasi trattati, alla lunghezza e al numero degli stent utilizzati, ne consegue che per il trattamento di una stenosi singola, non particolarmente lunga e in un vaso di buon calibro, il BMS rappresenta ancora oggi una valida scelta.

 

Lo stent medicato (sigla DES dall'inglese Drug Eluting Stent) è invece caratterizzato da una "base" analoga a quella dei BMS, su cui viene "appiccicata" una matrice collosa contenente un farmaco, con lo scopo di contrastare il fenomeno della ristenosi. Si tratta di stent in commercio da circa 15 anni, che hanno quindi avuto a loro volta una notevole evoluzione tecnologica. Come anticipato, la presenza di un farmaco "citostatico" non consente la "ricrescita" di una placca all'interno dello stent, limitando il tasso di ristenosi all'1-2% circa; il rovescio della medaglia è che proprio la presenza della matrice e del farmaco rallentano notevolmente l'endotelizzazione (vedi sopra) dello stent, lasciando più a lungo scoperta e a contatto con le piastrine circolanti la struttura metallica dello stent. Tutto questo impone una lunghezza maggiore della doppia antiaggregazione piastrinica, pena l'elevato rischio di trombosi all'interno dello stent (con conseguente occlusione completa del vaso e infarto miocardico acuto). Va detto che i progressi tecnologici hanno consentito, per i DES di ultima generazione, di limitare il periodo di doppia antiaggregazione a un minimo di 6 mesi (per alcuni DES e in casi particolari anche 3), contro i 12-18 mesi che venivano raccomandati per i DES più vecchi. Oggi le principali indicazioni all'uso dei DES sono rappresentate dalle condizioni a maggior rischio di ristenosi: le stenosi del Tronco Comune della coronaria sinistra (per le quali è ancora controverso il ruolo della angioplastica rispetto al by-pass chirurgico) e quelle della arteria interventricolare anteriore (IVA) nel tratto prossimale; le lesioni, soprattutto se multiple, in piccoli vasi; le lesioni di qualunque natura in soggetti diabetici, che hanno un rischio più alto rispetto ai non diabetici di sviluppare ristenosi; in generale, inoltre, quando si tratta con angioplastica una malattia di 2 o di tutte le 3 coronarie, si preferisce utilizzare dei DES (in quanto maggiore è il numero di stent impiantati, maggiore risulta essere il rischio che qualcuno di essi vada incontro a ristenosi).

 

Lo stent riassorbibile (sigla BVS dall'inglese Bioabsorbable Vascular Stent), di fatto poco più che neonato considerando la sua immissione in commercio (ma dietro al quale ci sono anni di studi compiuti), è uno stent medicato in cui la matrice col farmaco non viene "appiccicata" su uno scheletro metallico, ma su uno scheletro di un polimero come il PLLA che ha la caratteristica di "sciogliersi" e di venire riassorbito nell'arco di alcuni mesi. Il principio su cui si fondano questi nuovi stent è quello di stabilizzare la malattia nei mesi di "acuzie", consentendo alla coronaria di rimodellarsi sullo scheletro dello stent, andando poi a scomparire una volta superata la fase acuta; questo dovrebbe minimizzare sia il rischio di ristenosi, caratteristico dei BMS, sia il rischio di trombosi tardiva dei DES. Gli svantaggi di questo tipo di stent sono rappresentati dai dati esigui nella letteratura scientifica, soprattutto per quanto riguarda i risultati a distanza di tempo, e le performance tecniche ancora scarse di questo tipo di stent (che ovviamente, non ha avuto ancora l'evoluzione tecnologica degli altri) che lo rendono difficilmente utilizzabile nei vasi tortuosi, nelle lesioni distali o nelle biforcazioni delle coronarie.

 

- See more at: http://www.docvadis.it/ivanmeloni/page/guida_medica_personale/i_trattamenti/stent_tradizionale_stent_medicato_o_stent_riassorbibile.html#sthash.16vVJMIP.dpuf

Ai nostri giorni sempre più pazienti vengono sottoposti ad una coronarografia e ad un successivo impianto di stent coronarico. Ma se ormai, almeno ai più, è chiaro cosa sia uno stent (vedi anche sezione dedicata all'argomento), ritengo personalmente molto importante che i pazienti siano correttamente informati sulle differenze esistenti tra i diversi tipi di stent, in modo che la scelta del tipo di protesi da impiantare non ricada solo sul cardiologo, ma sia condivisa e compartecipata anche da parte del paziente.

 

Lo stent tradizionale (sigla BMS dall'inglese Bare Metal Stent) è lo stent classico, utilizzato ormai da oltre 25 anni per completare le procedure di angioplastica coronarica. Esso ha come vantaggio una rapida endotelizzazione (viene cioè rapidamente rivestito dalle cellule dell'interno dei vasi sanguigni); ne consegue che, non restando il metallo esposto a lungo, la doppia antiaggregazione delle piastrine può essere molto limitata nel tempo (da un minmo di 30 giorni in su); questo può essere essenziale, per esempio, nei pazienti che devono subire a breve termine un intervento chirurgico e per i quali la mancata sospensione della doppia antiaggregazione piastrinica potrebbe incrementare il rischio di sanguinamento durante l'intervento. Lo svantaggio dei BMS è rappresentato dall'alto tasso di ristenosi. La ristenosi è un processo complesso che porta alla formazione di una nuova placca, che restringe criticamente il vaso sanguigno, all'interno dello stent. Il tasso di ristenosi dei BMS si è notevolmente ridotto con il progresso delle tecniche produttive e dei "disegni" utilizzati per gli stent: si è passati da un 30-45% dei BMS "storici" a un tasso del 15% circa dei BMS attuali (contro un tasso di ristenosi del 1-2% degli stent medicati). Poiché il rischio di ristenosi è in qualche modo legato al calibro piccolo dei vasi trattati, alla lunghezza e al numero degli stent utilizzati, ne consegue che per il trattamento di una stenosi singola, non particolarmente lunga e in un vaso di buon calibro, il BMS rappresenta ancora oggi una valida scelta.

 

Lo stent medicato (sigla DES dall'inglese Drug Eluting Stent) è invece caratterizzato da una "base" analoga a quella dei BMS, su cui viene "appiccicata" una matrice collosa contenente un farmaco, con lo scopo di contrastare il fenomeno della ristenosi. Si tratta di stent in commercio da circa 15 anni, che hanno quindi avuto a loro volta una notevole evoluzione tecnologica. Come anticipato, la presenza di un farmaco "citostatico" non consente la "ricrescita" di una placca all'interno dello stent, limitando il tasso di ristenosi all'1-2% circa; il rovescio della medaglia è che proprio la presenza della matrice e del farmaco rallentano notevolmente l'endotelizzazione (vedi sopra) dello stent, lasciando più a lungo scoperta e a contatto con le piastrine circolanti la struttura metallica dello stent. Tutto questo impone una lunghezza maggiore della doppia antiaggregazione piastrinica, pena l'elevato rischio di trombosi all'interno dello stent (con conseguente occlusione completa del vaso e infarto miocardico acuto). Va detto che i progressi tecnologici hanno consentito, per i DES di ultima generazione, di limitare il periodo di doppia antiaggregazione a un minimo di 6 mesi (per alcuni DES e in casi particolari anche 3), contro i 12-18 mesi che venivano raccomandati per i DES più vecchi. Oggi le principali indicazioni all'uso dei DES sono rappresentate dalle condizioni a maggior rischio di ristenosi: le stenosi del Tronco Comune della coronaria sinistra (per le quali è ancora controverso il ruolo della angioplastica rispetto al by-pass chirurgico) e quelle della arteria interventricolare anteriore (IVA) nel tratto prossimale; le lesioni, soprattutto se multiple, in piccoli vasi; le lesioni di qualunque natura in soggetti diabetici, che hanno un rischio più alto rispetto ai non diabetici di sviluppare ristenosi; in generale, inoltre, quando si tratta con angioplastica una malattia di 2 o di tutte le 3 coronarie, si preferisce utilizzare dei DES (in quanto maggiore è il numero di stent impiantati, maggiore risulta essere il rischio che qualcuno di essi vada incontro a ristenosi).

 

Lo stent riassorbibile (sigla BVS dall'inglese Bioabsorbable Vascular Stent), di fatto poco più che neonato considerando la sua immissione in commercio (ma dietro al quale ci sono anni di studi compiuti), è uno stent medicato in cui la matrice col farmaco non viene "appiccicata" su uno scheletro metallico, ma su uno scheletro di un polimero come il PLLA che ha la caratteristica di "sciogliersi" e di venire riassorbito nell'arco di alcuni mesi. Il principio su cui si fondano questi nuovi stent è quello di stabilizzare la malattia nei mesi di "acuzie", consentendo alla coronaria di rimodellarsi sullo scheletro dello stent, andando poi a scomparire una volta superata la fase acuta; questo dovrebbe minimizzare sia il rischio di ristenosi, caratteristico dei BMS, sia il rischio di trombosi tardiva dei DES. Gli svantaggi di questo tipo di stent sono rappresentati dai dati esigui nella letteratura scientifica, soprattutto per quanto riguarda i risultati a distanza di tempo, e le performance tecniche ancora scarse di questo tipo di stent (che ovviamente, non ha avuto ancora l'evoluzione tecnologica degli altri) che lo rendono difficilmente utilizzabile nei vasi tortuosi, nelle lesioni distali o nelle biforcazioni delle coronarie.

 

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Lo stent tradizionale (sigla BMS dall'inglese Bare Metal Stent) è lo stent classico, utilizzato ormai da oltre 25 anni per completare le procedure di angioplastica coronarica. Esso ha come vantaggio una rapida endotelizzazione (viene cioè rapidamente rivestito dalle cellule dell'interno dei vasi sanguigni); ne consegue che, non restando il metallo esposto a lungo, la doppia antiaggregazione delle piastrine può essere molto limitata nel tempo (da un minmo di 30 giorni in su); questo può essere essenziale, per esempio, nei pazienti che devono subire a breve termine un intervento chirurgico e per i quali la mancata sospensione della doppia antiaggregazione piastrinica potrebbe incrementare il rischio di sanguinamento durante l'intervento. Lo svantaggio dei BMS è rappresentato dall'alto tasso di ristenosi. La ristenosi è un processo complesso che porta alla formazione di una nuova placca, che restringe criticamente il vaso sanguigno, all'interno dello stent. Il tasso di ristenosi dei BMS si è notevolmente ridotto con il progresso delle tecniche produttive e dei "disegni" utilizzati per gli stent: si è passati da un 30-45% dei BMS "storici" a un tasso del 15% circa dei BMS attuali (contro un tasso di ristenosi del 1-2% degli stent medicati). Poiché il rischio di ristenosi è in qualche modo legato al calibro piccolo dei vasi trattati, alla lunghezza e al numero degli stent utilizzati, ne consegue che per il trattamento di una stenosi singola, non particolarmente lunga e in un vaso di buon calibro, il BMS rappresenta ancora oggi una valida scelta.

 

Lo stent medicato (sigla DES dall'inglese Drug Eluting Stent) è invece caratterizzato da una "base" analoga a quella dei BMS, su cui viene "appiccicata" una matrice collosa contenente un farmaco, con lo scopo di contrastare il fenomeno della ristenosi. Si tratta di stent in commercio da circa 15 anni, che hanno quindi avuto a loro volta una notevole evoluzione tecnologica. Come anticipato, la presenza di un farmaco "citostatico" non consente la "ricrescita" di una placca all'interno dello stent, limitando il tasso di ristenosi all'1-2% circa; il rovescio della medaglia è che proprio la presenza della matrice e del farmaco rallentano notevolmente l'endotelizzazione (vedi sopra) dello stent, lasciando più a lungo scoperta e a contatto con le piastrine circolanti la struttura metallica dello stent. Tutto questo impone una lunghezza maggiore della doppia antiaggregazione piastrinica, pena l'elevato rischio di trombosi all'interno dello stent (con conseguente occlusione completa del vaso e infarto miocardico acuto). Va detto che i progressi tecnologici hanno consentito, per i DES di ultima generazione, di limitare il periodo di doppia antiaggregazione a un minimo di 6 mesi (per alcuni DES e in casi particolari anche 3), contro i 12-18 mesi che venivano raccomandati per i DES più vecchi. Oggi le principali indicazioni all'uso dei DES sono rappresentate dalle condizioni a maggior rischio di ristenosi: le stenosi del Tronco Comune della coronaria sinistra (per le quali è ancora controverso il ruolo della angioplastica rispetto al by-pass chirurgico) e quelle della arteria interventricolare anteriore (IVA) nel tratto prossimale; le lesioni, soprattutto se multiple, in piccoli vasi; le lesioni di qualunque natura in soggetti diabetici, che hanno un rischio più alto rispetto ai non diabetici di sviluppare ristenosi; in generale, inoltre, quando si tratta con angioplastica una malattia di 2 o di tutte le 3 coronarie, si preferisce utilizzare dei DES (in quanto maggiore è il numero di stent impiantati, maggiore risulta essere il rischio che qualcuno di essi vada incontro a ristenosi).

 

Lo stent riassorbibile (sigla BVS dall'inglese Bioabsorbable Vascular Stent), di fatto poco più che neonato considerando la sua immissione in commercio (ma dietro al quale ci sono anni di studi compiuti), è uno stent medicato in cui la matrice col farmaco non viene "appiccicata" su uno scheletro metallico, ma su uno scheletro di un polimero come il PLLA che ha la caratteristica di "sciogliersi" e di venire riassorbito nell'arco di alcuni mesi. Il principio su cui si fondano questi nuovi stent è quello di stabilizzare la malattia nei mesi di "acuzie", consentendo alla coronaria di rimodellarsi sullo scheletro dello stent, andando poi a scomparire una volta superata la fase acuta; questo dovrebbe minimizzare sia il rischio di ristenosi, caratteristico dei BMS, sia il rischio di trombosi tardiva dei DES. Gli svantaggi di questo tipo di stent sono rappresentati dai dati esigui nella letteratura scientifica, soprattutto per quanto riguarda i risultati a distanza di tempo, e le performance tecniche ancora scarse di questo tipo di stent (che ovviamente, non ha avuto ancora l'evoluzione tecnologica degli altri) che lo rendono difficilmente utilizzabile nei vasi tortuosi, nelle lesioni distali o nelle biforcazioni delle coronarie.

 

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Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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