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Cardiologia

L' infarto del miocardico

 



 




L'infarto è la morte di una parte del muscolo cardiaco (miocardio), dovuta a un'ischemia prolungata, cioè al mancato apporto di sangue in un determinato territorio, per un certo periodo di tempo.

La maggior parte degli infarti si verifica a causa della formazione di  un coagulo di sangue (trombo) che va ad ostruire una o più arterie coronarie (le arterie che portano sangue ossigenato e sostanze nutritive al muscolo cardiaco); normalmente la trombosi si verifica su una placca aterosclerotica dovuta ad un accumulo di colesterolo e cellule, che si sviluppa lentamente all'interno di una coronaria e che può rompersi improvvisamente; questa lesione provoca l'aggregazione di piastrine e la formazione di un trombo sulla placca ulcerata; il trombo ingrandendosi finisce con l'ostruire completamente la coronaria, interrompendo il flusso di sangue. Se il coagulo non viene rimosso rapidamente, la zona di miocardio irrorata da quell'arteria muore e si verifica l'infarto. Più raramente, l'infarto può prodursi su coronarie sane, cioè senza la presenza di placche aterosclerotiche; questa condizione  provoca una discrepanza tra la necessità di ossigenazione di una parte del tessuto miocardico e la sua effettiva disponibilità; ciò accade ad esempio quando si verifica uno  spasmo delle coronarie, oppure in una condizione di grave anemia, di insufficienza respiratoria, di grave abbassamento della pressione, di aritmie importanti. L'infarto colpisce gli uomini con maggior frequenza rispetto alle donne nelle età più giovani; le donne sono colpite con maggiore frequenza in età avanzata e la malattia si manifesta in modo più grave.



 

 

Come accennato all'inizio, l'infarto avviene a seguito di un evento acuto (ischemia), la causa principale è generalmente una trombosi (più raramente può essere uno spasmo a livello delle coronarie); tale evento però è la naturale conseguenza di un processo di natura aterosclerotica che colpisce le pareti dei vasi. Possiamo quindi affermare che, nella stragrande maggioranza dei casi, è l'aterosclerosi il processo che, a lungo andare, provoca l'evento acuto. 
A peggiorare il quadro indotto dall'aterosclerosi vi sono numerosi fattori di rischio; alcuni di essi non sono modificabili (familiarità, età e sesso maschile).

Esistono poi fattori di rischio di primo e secondo ordine. 


Tra i fattori di rischio di primo ordine ricordiamo i seguenti:

  1.  dislipidemie (tra le quali rivestono notevole importanza l'aumento dei livelli ematici dei trigliceridi e del   colesterolo LDL e la riduzione del colesterolo HDL)
  2.  ipertensione arteriosa
  3.  diabete mellito
  4.  sovrappeso
  5.  sindrome metabolica
  6.  fumo
  7. iperinsulinemia

Tra i fattori di rischio di secondo ordine riportiamo i seguenti:

  •  aumento della lipoproteina (a)
  •  iperfibrinogenemia
  •  iperomocisteinemia
  •  anticorpi antifosfolipidi
  •  sedentarietà
  •  stress.

Diagnosi

Dolore tipico dell'ischemia miocardica

Alterazioni all'elettrocardiogramma (ECG) suggestive di ischemia (ad esempio sopraslivellamento del tratto ST, inversione delle onde T, comparsa di onde Q)

Evidenza (ad esempio all'ecocardiogramma) di alterazione della motilità di una regione del cuore

L'ecocardiogramma è un esame che sfrutta gli ultrasuoni per fornire un'immagine del cuore in movimento; nel caso di un infarto acuto l'esame può aiutare a localizzare la zona di miocardio danneggiata, rivelandone delle alterazioni di movimento, dovute ad un deficit della funzione contrattile del cuore.

Presenza di un aumento dei cosiddetti biomarker cardiaci (in particolare troponina I o T, o CKMB - creatinchinasi-MB), associata ad almeno uno dei seguenti segni/sintomi:

In presenza di un aumento dei valori di troponina e di alterazioni all'ECG suggestive di infarto, il paziente può essere avviato direttamente dal pronto soccorso alla sala di emodinamica, dove viene sottoposto ad esame angiografico (coronarografia). L'esame consiste nell'iniettare nelle coronarie (ci si arriva introducendo un catetere da un'arteria dell'inguine o del polso) un mezzo di contrasto e nell'osservare radiograficamente come vengono "colorate" da questo liquido di contrasto le coronarie. 
Nel caso in cui venga rilevata l'ostruzione, responsabile dell'infarto, il cardiologo decide se procedere al trattamento mediante angioplastica.


Trattamento 


Misure di trattamento preospedaliero:

La terapia preospedaliera di un sospetto IMA si basa su 4 principi, sintetizzati dall'acronimo MANO:
Morfina cloridrato: trova impiego contro il dolore anginoso che non si risolve con nitrati; il dosaggio se il pz. non è ipoteso o a rischio di ipovolemia è di 2-4 mg IV o sottocute, ripetibili
Aspirina viene utilizzata in dosi che vanno dai 300 ai 500 mg e la sua utilità si basa sull'effetto antiaggregante piastrinico. È importante segnalare la somministrazione di aspirina in sede preospedaliera con una nota da inviare con il paziente.
Nitrati vengono utilizzati solitamente sotto forma sublinguale, come l'isosorbide dinitrato 5mg o la nitroglicerina 5mg ripetibili. Il loro scopo è quello di ridurre il ritorno venoso (agiscono principalmente sulle grosse vene) al fine di ridurre il precarico, diminuendo pertanto il lavoro e quindi la richiesta di ossigeno del miocardio.
Ossigeno viene somministrato in maschera o in sonda nasale a 4l/min al fine di mantenere la SpO2 > 90%

  • Riperfusione.

È fondamentale riaprire il vaso nel più breve tempo possibile attraverso l'uso del fibrinolitico, se non vi è la possibilità di unacoronarografia nei primi 90 minuti dall'occlusione acuta, oppure con l'angioplastica, se vi è un servizio di emodinamica vicino all'ospedale che fa il ricovero.

  • Prevenzione di nuove trombosi.

L'ASA nell'immediato diminuisce la mortalità di più del 20%.
Eparina 5000 Ui endovena.

  • Trattamento delle complicazioni.

Betabloccanti diminuiscono il rischio di fibrillazione ventricolare e riducono l'ospedalizzazione.
Eliminazione dei fattori di rischio (grassi, sale, alcool). Secondo lo studio GRIPS:
- rischio di reinfarto a 5 anni del 50% in caso di LDL> 160 mg/dl,
- rischio a 5 anni del 100% se LDL> 190.

Oltre al trattamento farmacologico, questa tecnica, con o senza l'impiego di stent, sta diventando sempre più la terapia di prima scelta nel trattamento dell'infarto acuto. Tale metodica non è ovviamente priva di complicanze, la più temuta è sicuramente l' occlusione precoce dello stent da trombosi dello stesso. A distanza, anche di alcuni mesi, è possibile la re-stenosi: questo è ben riportato nello studio ACUITY recentemente pubblicato

 


Con questa tecnica è possibile aspirare il trombo, ossia il materiale (solitamente molle) che ha causato l'ostruzione dell'arteria. Tale metodica è spesso utilizzata nell'infarto STEMI


Prevenzione

L'infarto del miocardio può essere prevenuto trattando i fattori di rischio (es. ipertensione arteriosa, diabete mellito ecc) e modificarndo il proprio stile di vita. In particolare è importante:

  • Seguire un'alimentazione sana, ricca di fibre (frutta e verdure) e pesce, povera di grassi saturi (quelli di origine animale, carni rosse, salumi, insaccati, formaggi) e con il giusto contenuto di calorie La verdura e la frutta sono molto importanti perché oltre ad essere ricchi di fibre, sono molto ricche di potassio: una alimentazione del genere tipica dell'area mediterranea dei primi anni '60 aiuta ad abbassare la pressione di circa 8-14 mmHg
  • Ridurre gradualmente la quantità di sale aggiunto alle pietanzee i cibi saporiti (dado da cucina, cibi in scatola, carne, tonno, sardine, alici ecc, salse, sottaceti, formaggi, salumi e insaccati) e la quantità di cibo che si mangia.
    La quantità di sale introdotto nella alimentazione, infatti, dipende sia dal sale aggiunto da noi nella preparazione del cibo, sia dalla quantità di cibo che si mangia.
    La quantità di sale che si consuma nella giornata non dovrebbe superare i 5 grammi al giorno (un cucchiaino da tè). E' interessante notare che un etto di prosciutto crudo contiene già i 5 grammi di sale raccomandati per l'intera giornata.
    E' importante quindi leggere sempre l'etichetta dei prodotti confezionati che comperiamo, in modo da valutare la quantità di sale: se si mangia un prodotto salato è importante compensare con un altro senza o con basso contenuto di sale.
    Consumare non più di 5 g di sale al giorno riduce la pressione arteriosa fino a 6-8 mmHg.
  • Limitare il consumo di alcol(non più di 1 bicchiere di vino al giorno per le donne, non più di 2 per gli uomini)
    Con la riduzione dell'alcool la pressione si può ridurre di 2-4 mmHg.
  • Scendere di peso, in caso di sovrappeso/obesità: ogni 10 Kg di peso persi, la pressione arteriosa si riduce di circa 5-10mmHg.
  • Praticare regolare attività fisica aerobica(almeno 30 minuti di camminata a passo veloce, bicicletta, nuoto, per almeno 5 volte/settimana): l'aumento dell'attività fisica produce la riduzione di 4-9 mmHg.
  • Smettere di fumare
  • Imparare a gestire lo stress(yoga, tecniche di meditazione e di rilassamento, pilates ecc.)

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Luigi Di Martino

 


 

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