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Anestesia

Cardioanestesia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 



 


 

In Italia la cardiochirurgia è la branca della medicina che forse ha fatto più progressi negli ultimi anni. Abbiamo assistito ad una crescita esponenziale della chirurgia cardiaca che non poteva e non può che continuare ad andare di pari passo con lo sviluppo delle procedure e l’implementazione delle tecniche anestesiologiche ed intensivistiche del tutto peculiari e specifiche del paziente cardiochirurgico e degli interventi cui è sottoposto.


Cominciando con qualche numero ad indicare il fronte su cui i cardioanestesisti italiani sono impegnati, sono oltre 100 i centri di cardiochirurgia presenti sul nostro territorio, sia privati che pubblici, di cui 8 di pertinenza pediatrica.


Tra essi si può osservare una netta prevalenza delle strutture ospedaliere (40%), rispetto alle universitarie (33% tra quelle puramente universitarie e quelle miste universitarie ed ospedaliere) ed agli istituti privati (28%). Guardando ai bacini di utenza, le strutture universitarie sono quelle cui mediamente fa riferimento una popolazione più vasta (circa 1,7 milioni di abitanti) rispetto alle ospedaliere, per cui si valutano bacini minori di circa la metà ( in media 0,8 milioni di abitanti). 


Dai dati ufficiali più recenti, pubblicati nell’ultimo report sull’attività cardiochirurgica in Italia, redatto dalla Società Italiana di Chirurgia Cardiaca in collaborazione con il Ministero della Salute, si stima che nel 2003 sono state condotte 55000 procedure cardiochirurgiche maggiori nell’adulto e 1700 in età pediatrica. Il 66% dei centri censiti, inoltre, ha presentato un volume di attività annuale compreso tra i 300 e i 750 interventi di chirurgia cardiaca maggiore.


Analizzando la tipologia delle procedure in termini di elezione, urgenza ed emergenza si è notato come ovviamente prevalgano le elezioni (75%), ma con un’incidenza variabile tra il 71 e l’83% a seconda che la struttura sia ospedaliera, universitaria o accreditata e con una diminuzione sensibile dell’incidenza delle urgenza e delle emergenza in queste ultime. Il 77% delle sale operatorie sono in blocchi ad esclusiva pertinenza cardiochirurgica e la percentuale di centri con sale operatorie dedicate è direttamente proporzionale al volume annuo di interventi eseguiti presso la struttura. Per quanto attiene alla terapia intensiva post-cardiochirurgica, il trend dei dati presenta una inequivocabile tendenza verso la formazione di equipe cardiochirurgiche-anestesiologiche miste dedicate in modo “super-specialistico” all’assistenza del cardiopatico operato. La presenza e l’operatività intensivista dell’anestesista aumenta in aree comunque integrate strutturalmente alla chirurgia cardiaca.


Negli ultimi decenni, la figura altamente specializzata del cardioanestesista si è delineata sempre più chiaramente e le sue competenze specifiche si sono notevolmente ampliate nella pratica clinica quotidiana – basti pensare, ad esempio, all’acquisizione della metodica ecocardiografica transesofagea fra gli strumenti di monitoraggio intraoperatorio, quando non di diagnosi, affidata ai cardioanestesisti nel 73% dei centri già nel 2003. La cardioanestesia ha assunto le caratteristiche di una ultra specializzazione che si avvale dell’operarato di anestesisti rianimatori con una formazione culturale e tecnica finalizzata ad ottimizzare la gestione delle problematiche del tutto particolari del paziente cardiochirurgico durante tutto il periodo perioperatorio, dalla preparazione all’intervento chirurgico  all’assistenza in sala operatoria e poi in terapia intensiva.


Affermare che i progressi della cardioanestesia abbiano portato ad una importante riduzione della morbidità e della mortalità in chirurgia cardiaca, come d'altronde in tutte le specialità chirurgiche - ma questo è uno degli aspetti più  semplici della storia dell’anestesiologia - è ormai ridondante. Come ha ricordato il Prof. Valfrè, allora presidente della SICC, nel corso di questi ultimi decenni così importanti per la chirurgia cardiaca in Italia, i cardioanestesisti sono stati “indispensabili e immancabili compagni di viaggio”. E se lo ha detto un chirurgo…


L’anestesia per la cardiochirurgia è stimolante, mentalmente impegnativa ed emotivamente gratificante. Una gestione clinica idonea richiede una conoscenza approfondita e dettagliata della fisiologia e della fisiopatologia cardiaca, nonché della farmacologia dei farmaci anestetici, vasoattivi e cardioattivi e una familiarità con le alterazioni fisiopatologiche secondarie al bypass cardiopolmonare ed alle procedure chirurgiche stesse.


In un breve viaggio nel tempo, è pleonastico ricordare come la cardioanestesia abbia le proprie  radici storiche inesorabilmente legate a quelle della cardiochirurgia. Ricercarle  ci conduce inoltre oltreoceano, per lungo tempo teatro delle maggiori scoperte ed innovazioni tecniche in ambito cardiochirurgico.


Comparata ad altre branche chirurgiche, la cardiochirurgia è relativamente giovane e si è sviluppata di fatto negli ultimi 105 anni con un crescendo tumultuoso negli ultimi decenni. Non a caso, anche la cardioanestesia è andata crescendo tumultuosamente negli ultimi 50 anni, tanto che molti dei primi grandi cardioanestesisti che ne hanno fatto la storia sono tuttora viventi. L’importanza di un team  con una professionalità specifica per il paziente cardiopatico e il ruolo critico di un anestesista specializzato in chirurgia cardiaca fu subito riconosciuto dai primi operatori che si cimentarono con quella che allora era davvero un’avventura, intervenire sul cuore quando ancora tutti i presidi a nostra disposizione oggi erano da scoprire, inventare o semplicemente di difficilissima applicazione. La formazione di equìpe dedicate si mostrò fondamentale per ottenere successo in una chirurgia che era ben parca di risultati positivi e non soltanto ai suoi albori. 


Nel 1896, Ludwing Rehn of Frankfurt fu il primo a suturare una ferita da taglio del cuore con successo, un evento da molti considerato l’inizio della cardiochirurgia. Se i seguenti 40 anni videro ben pochi passi in avanti in campo chirurgico, essi furono estremamente importanti perché in questo periodo si gettarono le fondamenta per lo sviluppo della cardiochirurgia moderna.  Tra il 1900 e il 1915 nasce la medicina trasfusionale; tra il 1916 ed il 1939 viene scoperta l’eparina e la capacità neutralizzante della protamina; negli anni ‘20 vengono messi a punto tubi endotracheali cuffiati in gomma, sistemi di assorbimento in-line della CO2 e vengono scoperte le proprietà anestetiche del ciclopropano e del tiopentone.

Nel 1946 Meril Harmel e Austin Lamont, anestesisti dell’equìpe di Alfred Blalock, il primo ad eseguire con successo shunts succlavio-polmonari nella Tetralogia di Fallot al Johns Hopkins Hospital, riportarono i risultati della loro esperienza diventando gli autori di una delle primissime pubblicazioni di anestesia cardiaca presenti in letteratura.


Nel 1956 Kenneth Keown scrisse il primo testo di cardioanestesia, frutto del lavoro svolto a Philadelphia con Charles Bailey,  il primo chirurgo ad eseguire interventi di commissurotomia della valvola  mitralica.

Gli anni 50 furono anni di intenso sviluppo e sperimentazione in cardiochirurgia: nel settembre del 1952,  F.J. Lewis chiuse un difetto interatriale sotto visione diretta inducendo un’ipotermia moderata di superficie in una ragazza di 15 anni, tramite particolari coperte “refrigeranti” e riportandola in normotermia semplicemente immergendola a fine intervento in una vasca d’acqua calda. Nel 1953, John H. Gibbon condusse lo stesso intervento andando in bypass cardiopolmonare totale con una macchina cuore-polmone. I risultati furono piuttosto scoraggianti, in parte attribuiti alla mancata partecipazione di medici anestesisti.


Con C. Walton Lillehei e soprattutto con John Kirklin nel 1955 alla Mayo Clinic inizia l’era della chirurgia a cuore aperto e della circolazione extracorporea. R.T.Patrick, collaborando con Kirklin, fu il primo cardioanestesista dalle caratteristiche moderne, impegnato nel monitoraggio emodinamico invasivo, nella gestione della coagulazione e del sanguinamento, nel bypass cardiopolmonare.

La rapida crescita e le nuove applicazioni della cardiochirurgia negli anni ’60 richiesero un numero sempre maggiore di anestesisti con conoscenze ed abilità specifiche ed innovative.  La chirurgia prostetica valvolare si sviluppò con ottimi risultati e nel 1967 venne eseguito il primo trapianto di cuore e confezionato il primo graft per bypass aorto-coronarico. Nello stesso anno, J. Earl Waynards pubblicò uno dei primi articoli sulla gestione anestesiologica dei pazienti sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione miocardica. Anche la chirurgia per cardiopatie congenite complesse fece importanti passi in avanti; interventi di trasposizione dei grossi vasi furono eseguiti in ipotermia profonda ed arresto circolatorio a Seattle ed Auckland.


Sempre negli anni ’60, fu introdotto il massaggio cardiaco esterno tra le procedure fondamentali di rianimazione, vennero impiantati i primi pacemaker definitivi e acquisita la tecnica della emodiluizione. Il monitoraggio della pressione atriale sinistra divenne comune e diede la possibilità di approfondire gli studi sulla disfunzione ventricolare sinistra e destra. La nascita di unità di terapia intensiva post-cardiochirurgica e lo sviluppo degli apparecchi e delle tecniche di ventilazione meccanica offrirono un nuovo campo di azione per gli anestesisti che ha portato ai giorni nostri alla figura professionale ufficialmente riconosciuta e non più distinta dell’anestesista rianimatore.


Nel 1970, H.J.C. Swane e William Ganz  presentarono a Los Angeles il loro catetere arterioso polmonare, di cui i cardioanestesisti riconobbero immediatamente l’utilità e le possibilità, introducendolo prontamente in sala operatoria per garantirsi un più preciso monitoraggio emodinamico. Nel 1976, Joel Kaplan rese pratica comune l’uso dell’ECG a 5 derivazioni e l’impiego del catetere arterioso polmonare per evidenziare condizioni di ischemia miocardica (1981), nonchè l’impiego di nitroglicerina in infusione nel trattarla; è del 1979 la prima edizione del suo manuale di anestesia cardiaca, testo storico e di riferimento per chiunque nel mondo si sia confrontato con la cardioanestesia.


Nel 1973 venne introdotto l’uso di soluzione cardioplegiche fredde contenenti potassio e nel 1973 l’ACT come sistema di monitoraggio dell’anticoagulazione da eparina. Nel 1977 è stata eseguita la prima procedura di angioplastica coronarica intraluminare percutanea, inaugurando la nascita della cardiologia interventistica e un ulteriore setting di interesse ed impegno per gli anestesisti.


Con la scoperta della ciclosporina nel 1980, il numero di trapianti di cuore è cresciuto enormemente ed i risultati sono ormai lontani dalle delusioni dei primi anni. Nel 1982 è stato impiantato il primo cuore artificiale e sebbene lungi dall’essere una soluzione definitiva ha aperto la strada alla chirurgia dello scompenso cardiaco e a soluzioni di assistenza sempre più sofisticate.


Gli anni ’80 hanno visto una grossa crescita culturale di tutti gli operatori, coinvolgendo gli anestesisti in prima persona. Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia del bypass cardiopolmonare ne hanno permesso una maggiore conoscenza e conduzione. Reims introdusse il concetto di alpha stat nella gestione del pH durante CPB in ipotermia; Reves e Hendricksen monitorarono il flusso ematico cerebrale nell’uomo durante bypass facendo emergere le problematiche relative agli effetti del CPB su cervello e il concetto di protezione cerebrale (sono del 1986 gli studi di Nussmeier e Slogoff sull’azione protettiva dei barbiturici). L’attenzione sulla risposta infiammatoria sistemica indotta dalla circolazione extracorporea, oltre ad alimentare un numero inesauribile di ricerche ed essere tuttora oggetto di studio, portò innanzitutto alla scoperta di David Roysten sull’efficacia della aprotinina nel ridurre il sanguinamento intraoperatorio.


Numerosi studi sono stati condotti sugli effetti dei farmaci anestetici volatili ed endovenosi e sulla scelta dell’oppioide più adeguato, alla ricerca non solo di un protocollo ottimale d’anestesia, ma soprattutto alla luce in tempi più recenti della protezione miocardica e del precondizionamento ischemico. Tuttavia, forse uno degli eventi di maggior impatto nel delineare il profilo della cardioanestesia è stato il forte contributo degli anestesisti nell’introduzione dell’ecocardiografia transesofagea in sala operatoria e terapia intensiva, acquistando progressivamente un’autonomia dai cardiologi non solo operativa, ma scientifica e didattica.


Gli ultimi quindici anni hanno visto cambiare notevolmente la chirurgia cardiaca e fondamentale è il ruolo assunto dagli anestesisti nello sviluppo di nuove procedure, nella loro applicazione e valutazione. Le tecniche di fast-tracking, il bypass in normotermia, la perfusione cerebrale retrograda, gli accessi mininvasivi, il port access, la chirurgia coronaria off-pump, l’uso di valvole stentless, l’applicazione della robotica ne sono solo alcuni esempi.


L’introduzione di circuiti pre-eparinati, le tecniche di ultrafiltrazione, la progettazione di circuiti semi-chiusi e chiusi per la circolazione extracorporea, lo studio delle alterazioni della coagulazione in tutte le sue componenti e non solo limitata alla misurazione dell’ACT rappresentano aspetti cui il cardioanestesista non può non confrontarsi durante la sua formazione ed anzi devono entrare a far parte del suo bagaglio culturale qualunque sia la realtà in cui si trovi ad operare.


Un capitolo a parte merita l’ecografia transesofagea intraoperatoria, di cui gli anestesisti italiani sono diventati fattivi portavoce, che ha conquistato, nell’ultimo decennio soprattutto, un ruolo decisivo ed insostituibile per il mangement perioperatorio della instabilità emodinamica, ma anche per l’indirizzo terapeutico chirurgico ottimale.
Oggi, crediamo, non esistano sale operatorie cardiochirurgiche dove la metodica, fatta da cardiologi e/o anestesisti, non trovi una applicazione quotidiana e routinaria.


Il gruppo di studio per lo sviluppo della cardioanestesia, e tutti gli ecografisti cardioanestesisti, hanno cercato e continuano a cercare di esportare le loro conoscenze sulla ecografia transesofagea a tutti i potenziali fruitori per far si che nel genoma del moderno anestesista entri, a ragione, l’idea dell’indispensabilità di questo monitoraggio.


La cardiochirurgia e la cardioanestesia italiane hanno raggiunto uno sviluppo quantitativo e qualitativo tale da essere competitive con tutti i paesi della Comunit à Europea e non solo. Se in un passato non così lontano era solo il Nord Italia e parte del Centro ad avere un alto numero di cardiochirurgie e servizi di emodinamica, oggi quasi tutte e regioni si sono allineate su standard di produttività ed eccellenza nazionali.

 

 

Pubblicato da: Dr. Leonardo Palumbo

 


 

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