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Cardiologia

La fibrillazione atriale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Cos'è

La fibrillazione atriale è la più comune forma di aritmia cardiaca, ed è caratterizzata dalla presenza di un'attività elettrica atriale disorganizzata, molto rapida e meccanicamente inefficace (l'atrio non si contrae in maniera ritmica e coordinata con la attività dei ventricoli).
L'incidenza di questa aritmia nella popolazione si aggira intorno all'1%, ma aumenta con l'aumentare dell'età, raggiungendo il 6% nelle persone con più di 60 anni.
Può essere cronica (stabile nel tempo), parossistica (brevi episodi che si risolvono da soli) o persistente (episodi prolungati, che richiedono l'intervento medico per essere interrotti).

  • Cause

Essa può essere la conseguenza di problemi cardiaci quali valvulopatie, malattie del muscolo cardiaco (miocardite, cardiomiopatie), cardiopatie congenite, infarto miocardico o altri disturbi quali ipertensione, malattie della tiroide, embolia polmonare.
Può inoltre essere dovuta all'assunzione di farmaci.
Una causa frequente è l'abuso etilico, tant'è che molti episodi insorgono durante il weekend, quando generalmente il consumo di alcool è maggiore. L'aritmia può insorgere anche subito dopo un intervento cardiochirurgico, a causa di alterazioni degli elettroliti e dello "stress" subito dal cuore. Talvolta, in particolar modo nei soggetti giovani ma anche in fasce di età più avanzate, non è possibile individuarne una precisa causa (fibrillazione atriale idiopatica).

  • Conseguenze

Durante l'aritmia viene a mancare, come detto, un'efficace contrazione atriale. Le camere atriali sono praticamente immobili e progressivamente si dilatano. L'attività elettrica atriale rapida (fino a > 400/min.) viene condotta come di consueto ai ventricoli attraverso il nodo atrio-ventricolare, che filtra e riduce la frequenza degli impulsi che lo attraversano. La frequenza ventricolare risulta essere comunque elevata, in genere intorno ai 150-160 battiti al minuto in assenza di terapia, con frequenze istantanee che possono superare i 200/min.

Le conseguenze della perdita della funzione meccanica dell'atrio e quindi del suo contributo al riempimento del ventricolo, variano da soggetto a soggetto.
In assenza di cardiopatia organica una fibrillazione atriale parossistica di breve durata (ore) è in genere ben tollerata, senza alcun risentimento emodinamico (la pressione arteriosa si mantiene normale e l'unico sintomo avvertito dal soggetto può essere un fastidioso senso di palpitazione). In caso di cardiopatia organica associata, l'insorgenza di questa aritmia può portare invece a un più rapido deterioramento del compenso cardiaco.

Quindi, mentre in alcuni casi l'aritmia non incide su quantità e qualità di vita, in altri si può avere un peggioramento della prognosi e della qualità di vita.

  • Rischio principale

In conseguenza della perdita della capacità contrattile e dell'ingrandimento degli atri, la velocità del sangue nelle camere atriali destra e sinistra diminuisce sensibilmente. Questo rallentamento può portare alla formazione di aggregati di cellule e proteine del sangue (trombi).
Se questi trombi rimangono a livello atriale non creano problemi, ma spesso parti di essi (emboli) entrano improvvisamente in circolo andando a finire nei polmoni (embolia polmonare), al cervello (ictus), a livello dei vasi intestinali (infarti intestinali) o renali (infarti renali), degli arti (occlusione acuta con ischemia dell'arto colpito) o di qualsiasi altro organo.

  • Sintomi

In presenza di fibrillazione atriale i sintomi sono estremamente variabili.
Alcuni pazienti non accusano alcun disturbo, altri percepiscono batticuore rapido e improvviso.
Altri ancora sentono di fare fatica a respirare (dispnea), si sentono stanchi o accusano dolore toracico. Nei pazienti che già avevano altri problemi cardiaci, l'insorgenza della fibrillazione atriale può addirittura portare alla comparsa di scompenso cardiaco, edema polmonare e richiedere il trattamento urgente in regime di ricovero ospedaliero.

  • Come si riconosce l'aritmia

Il riconoscimento dell'aritmia talvolta è assai facile. In presenza dei sintomi precedentemente descritti, basta controllare il polso. Se si riscontrasse un polso irregolare e tachicardico (che va in fretta), la diagnosi di fibrillazione atriale è molto probabile.
Talvolta però il paziente non accusa nessun sintomo e quindi il riconoscimento dell'aritmia può avvenire casualmente eseguendo un elettrocardiogramma per altri motivi oppure in occasione di un ricovero per una complicanza della aritmia (ictus).
Per la conferma del sospetto clinico è indispensabile comunque l'esecuzione di un elettrocardiogramma.

  • Evoluzione

La fibrillazione atriale può essere parossistica con episodi saltuari, spesso in grado di risolversi spontaneamente, ma a volte essa richiede il trattamento con farmaci o altri mezzi per ripristinare il normale ritmo (ritmo sinusale). In presenza di sintomi particolarmente rilevanti il ripristino del ritmo può rivestire carattere di urgenza.
In assenza di sintomi invalidanti e in particolari condizioni cliniche può anche essere accettabile la persistenza della fibrillazione atriale (fibrillazione atriale "cronica").

  • Cosa fare

Entro 48 ore dall'insorgenza dell'aritmia è possibile ripristinare senza indugi il ritmo sinusale, perché la probabilità che si siano già formati trombi atriali è bassissima. É quindi raccomandabile rivolgersi al più presto al Pronto Soccorso, almeno nei casi in cui l'inizio della aritmia è reso riconoscibile dai sintomi. Qualora non si possa essere certi del momento di insorgenza dell'aritmia o si sia certi che l'aritmia sia presente da più di 48 ore, è necessario instaurare un'adeguata terapia anticoagulante per 3-4 settimane prima di tentare di ripristinare il ritmo sinusale, cosa che prolunga e complica il trattamento.

 

  • Trattamento

 

Il primo accorgimento riguarda il controllo della frequenza cardiaca, che può essere rallentata con farmaci in grado di ridurre la frequenza di conduzione degli impulsi elettrici al ventricolo, pur persistendo la fibrillazione a livello atriale. É poi importante valutare, per i rischi sopra descritti, la durata dell'aritmia e i sintomi del paziente. Se la fibrillazione atriale è insorta da meno di 48 ore si può pensare di ripristinare immediatamente il ritmo sinusale; altrimenti è necessario un periodo di 3-4 settimane di anticoagulazione orale adeguata prima di tentare di porre fine all'aritmia. Il ripristino del ritmo può essere eseguito somministrando farmaci antiaritmici (cardioversione farmacologica), oppure ricorrendo alla terapia elettrica (cardioversione elettrica).

In alcuni casi è necessario ripristinare il ritmo sinusale urgentemente (nel paziente anginoso, in edema polmonare o in shock cardiogeno). La cardioversione causa la resincronizzazione dell'attività elettrica e meccanica atriale. Spesso dopo la cardioversione la fibrillazione atriale recidiva e bisogna ricorrere all'assunzione quotidiana di farmaci antiaritmici per mantenere il ritmo sinusale. Non sempre il ripristino del ritmo sinusale corrisponde a un immediato ripristino della contrazione atriale. É quindi necessario continuare l'anticoagulazione orale almeno per 4 settimane dopo il termine dell'aritmia e spesso anche più a lungo, non raramente per sempre. Questa decisione va però individualizzata, tenendo presente le condizioni cliniche e i fattori di rischio di ogni singolo paziente.

Per evitare il periodo di anticoagulazione precardioversione, ultimamente si ricorre sempre più spesso all'esecuzione di un ecocardiogramma transesofageo, che permette di visualizzare gli eventuali trombi a livello delle camere cardiache (non visualizzabili completamente con l'ecografia transtoracica). Se l'esame risulta nella norma, si può procedere direttamente alla cardioversione. In questo modo si riduce la durata complessiva delle fibrillazione atriale, aumentando la percentuale di successo della procedura. L'aritmia infatti tende a automantenersi: più a lungo dura, più difficile risulta interromperla.

Se il ripristino del ritmo sinusale non riesce, o se non viene ritenuto indicato, si deciderà di "cronicizzare" la fibrillazione atriale, cioè si lascerà il paziente in fibrillazione atriale, controllando la frequenza cardiaca con i farmaci adeguati e si somministrerà in concomitanza anche la terapia anticoagulante orale. Qualora la terapia anticoagulante orale venga ritenuta troppo rischiosa, in sua sostituzione si opterà per farmaci antiaggreganti.

 


 


L'ablazione chirurgica per il trattamento della fibrillazione atriale isolata
 
L’ablazione chirurgica ha un ruolo crescente nel trattamento della FA per numerose ragioni. Innanzitutto la terapia chirurgica è la più efficace nel ripristino del ritmo sinusale. La “maze operation”, tecnica capostipite del trattamento chirurgico, descritta da Cox agli inizi degli anni novanta, elimina la FA in oltre il 90% dei pazienti ma è gravata da una notevole complessità tecnica e da una morbilità elevata. Per questo motivo si è cercato di modificare lo schema originale della maze procedure, introducendo l’utilizzo di cateteri ad emissione di radiofrequenza o crioablatori, per limitare il numero di incisioni chirurgiche.
La diffusione del trattamento chirurgico della FA è stata favorita successivamente, dalla dimostrazione che le vene polmonari e l’atrio sinistro hanno un ruolo fondamentale come substrato e trigger della FA, e dallo sviluppo di cateteri per ablazione chirurgica che utilizzano diverse forme di energia e sono in grado di creare linee di lesione rapidamente e in modo sicuro.
In pazienti con FA persistente e patologia valvolare mitralica la procedura ablativa limitata all’atrio sinistro ha un successo dell’78%.
Sono state sviluppate diverse fonti di energia quali la radiofrequenza, le microonde, il laser, gli ultrasuoni e la criotermia. La fonte di energia più largamente usata è la radiofrequenza; sono stati proposti numerosi cateteri flessibili, rigidi, unipolari, irrigati; ciascuno con caratteristiche diverse. La vera innovazione nel campo dell’ablazione chirurgica è però rappresentata dall’ introduzione di cateteri bipolari; infatti questi consentono di creare delle lesioni totalmente transmurali, cosa che non è stata dimostrata né con i cateteri unipolari né con i cateteri percutanei.    
Il chirurgo ha inoltre il vantaggio della visualizzazione diretta dell’atrio sinistro e delle vene polmonari, sia sul versante endocardico che su quello epicardico; questo permette la creazione di linee di ablazione sul versante atriale delle vene polmonari in modo da minimizzare il rischio di complicanze quali la stenosi delle stesse. Con l’utilizzo di cateteri bipolari, a differenza di quanto descritto per le ablazioni transcatetere e per le ablazioni con catetere unipolare, anche il rischio di lesione esofagea viene eliminata, in quanto le ablazioni vengono effettuate tra le due mandibole del catetere e non vi è trasmissione di energia, e quindi di calore, alle strutture adiacenti.
Per gli stessi motivi il rischio tromboembolico, derivante dall’eccessivo riscaldamento del sangue che viene a contatto con il catetere unipolare durante l’erogazione di energia, viene virtualmente abolito grazie all’uso di strumenti bipolari.
Inoltre la possibilità da parte del chirurgo, di escludere l’auricola sinistra, mediante la sutura della stessa o l’amputazione, elimina virtualmente il rischio di stroke, soprattutto nei pazienti che non ripristinano il ritmo sinusale.
Infine, la semplificazione tecnica della procedura chirurgica ha contribuito alla sua diffusione e alla maggiore applicabilità in numerosi centri cardiochirurgici.
Per questi motivi tutti i pazienti in FA, candidati ad intervento cardiochirurgico, possono beneficiare del trattamento combinato dell’aritmia.
Le descritte caratteristiche dei moderni strumenti ablativi chirurgici, hanno ispirato l’estensione dell’ablazione chirurgica ai pazienti affetti da FA isolata. Il trattamento non farmacologico ideale in tale contesto dovrebbe infatti:
- garantire uno schema di lesioni opportuno;
- essere eseguibile in maniera miniinvasiva, e quindi con miniaccessi e senza circolazione extracorporea;
- minimizzare il rischio di danni alle strutture adiacenti al cuore;
- evitare quanto più possibile l’esposizione ai raggi-X;
- garantire delle lesioni transmurali;
- consentire la resezione o, comunque l’esclusione dell’auricola sinistra;
E’ importante sottolineare come gli ultimi 2 punti citati sianolencati sono meglio soddisfatti dall’ablazione chirurgica, con la sola eccezione della minore invasività, tradizionale roccaforte delle tecniche percutanee.
Sotto questo aspetto, sono però al vaglio allo stato attuale di esclusivo appannaggio dell’ablazione chirurgica.
Come abbiamo visto, comunque, tutti i requisiti sopraediverse opzioni di ablazione chirurgica per via miniinvasiva. Il comune denominatore di tali approcci è l’esecuzione dell’intera procedura per via epicardica, a cuore battente.

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Ablazione transcatetere della Fibrillazione Atriale


L’ablazione della fibrillazione atriale viene indicata per i pazienti al di sotto dei 60 anni, per i pazienti sintomatici e per tutti coloro che non hanno risposto positivamente alla terapiafarmacologica.

Si tratta del 30% della popolazione che soffre di fibrillazione atriale, la patologiacardiaca che rappresenta la più comune forma di aritmia con 500.000 pazienti in Italia e 60 mila nuovi casi ogni anno.

L’Ablazione transcatetere è una delle metodiche per il trattamento della Fibrillazione Atriale e viene eseguita da un cardiologo specializzato in elettrofisiologia.

Il suo scopo è l’eliminazione del tessuto cardiaco responsabile dell’innesco e del mantenimento della Fibrillazione Atriale.

Questo tessuto, generalmente, è localizzato nell’atrio sinistro del cuore e, nello specifico

, nella giunzione tra questa camera e le quattro vene polmonari.

Gli strumenti utilizzati in questa procedura sono dei lunghi fili in materiale plastico che vengono inseriti e movimentati dalla vena femorale.

Questi sondini, chiamati elettrocateteri, sono dotati alla propria estremità (che viene in contatto con l’interno del cuore) di elettrodi che sono in gradodi r egistrare i segnali elettrici locali (come un "mini-ElettroCardioGramma") e di trasferire l’energia necessaria per l’eliminazione del tessuto anomalo responsabile della Fibrillazione Atriale.

Quando gli elettrocateteri risultano posizionati esattamente nelle zone che causano la Fibrillazione Atriale, viene erogata l’energia necessaria a creare la lesione.

Questa lesione ha lo scopo di creare un’interruzione nella comunicazione elettrica tra le vene polmonari e l’atrio: in questo modo,qualunque impulso elettrico anomalo proveniente dalle vene polmonari non avrà alcun effetto sull’atrio sinistro e, quindi, sul cuore.

 

L’elettrocatetere, per apportare l’energia, deve essere collegato ad un Generatore di Radio Frequenza o ad una Console per Crio-Ablazione e la sua forma può variare a seconda del tipo di sorgente che si utilizza.

L’isolamento elettrico delle vene polmonari è eseguito tramite applicazioni o “bruciature “ a cui è inoltre associato un sistema di mappaggio e navigazione chirurgica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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