titlehomebchi siamobarticolibespertibchiedibnetworkbcontattob
community
banda
 

Cerca tra:  articoli  domande  

Ricerca avanzata 

 

 

 

Sei in: Area divulgativa/Anestesia

 

Anestesia

Terapia Intensiva

 

 

 

 

 

 

 

 

Terapia di sostegno delle funzioni vitali

 

 

Prima di affrontare le problematiche relative alle “terapie di sostegno delle funzioni vitali” è
bene soffermarsi brevemente sull’attuale ruolo dei Centri di Rianimazione e delle Unità di
Terapia Intensiva. Come è noto i Centri di Rianimazione sono nati nei primi anni 50’, negli
USA e in Europa, per garantire assistenza respiratoria a pazienti colpiti da poliomelite. Ben
presto l’indicazione al ricovero in Rianimazione si estese rapidamente a tutti i pazienti in
condizioni critiche (insufficienza respiratoria, shock, trauma, lesioni del S.N.C.,
complicanze postoperatorie, ecc...) necessitanti di sostegno (farmacologico e/o
strumentale) delle funzioni vitali.
Si assistette, così, alla rapida diffusione dei Centri di Rianimazione polivalenti e delle
Terapie Intensive specialistiche (Terapia Intensiva Coronarica, Cardiochirurgica,
Neurochirurgica, Postoperatoria, Neonatale, Pediatrica) deputate e riservate alla cura di
specifiche patologie.
Inoltre, in considerazione dell’alto costo di gestione dei letti di terapia intensiva, è stato
indispensabile differenziare le aree di monitoraggio intensivo e subintensivo dalle Terapie
intensive ad alto livello assistenziale. Le aree di monitoraggio intensivo sono adibite al
controllo di pazienti a rischio di sviluppare l’insufficienza acuta di una o più funzioni vitali;
debbono poter garantire solo una terapia rianimativa di breve durata in attesa del
trasferimento presso le Unità di Terapia intensiva.
I Centri di Rianimazione polivalenti e le Unità di Terapia Intensiva specialistiche debbono,
invece, consentire il trattamento di pazienti che già sono in condizioni critiche per grave
insufficienza organica e debbono essere in grado di fornire un’assistenza intensivologica
completa e prolungata nel tempo.

 

 Quando parlia mo di “terapie di sostegno dellefunzioni vitali” ci riferiamo a terapie strumentali e farmacologiche di norma utilizzate in ambiente intensivologico: ventilazione meccanica invasiva, tecniche dialitiche, contropulsatore aortico ed altre tecniche di assistenza meccanica del circolo, fegato artificiale, infusione continua di catecolamine.

 

 


In realtà alcune tecniche terapeutiche atte al sostegno delle funzioni vitali ed, in particolare, la ventilazione artificiale e le tecniche dialitiche possono, oggi, essere facilmente gestibili in ambiente domiciliare e, comunque, anche al di fuori delle Unità di Terapia intensiva e possono vicariale per anni una funzione vitale compromessa.
Inoltre le tecniche di monitoraggio e terapia non invasive, o miniinvasive, stanno
assumendo un ruolo sempre maggiore anche nelle Unità di Terapia Intensiva togliendo
alle tecniche artificiali di sostegno delle funzioni vitali quella caratteristica di aggressività e
gravosità per il paziente doverosamente chiamata in causa per esprimere un giudizio sulla

proporzionalità delle cure

Per quanto concerne le tecniche di monitoraggio a bassa

invasività finalizzate al controllo del sistema cardiovascolare ricordiamo: l ’analisi dei rapporti intercorrenti tra elettrocardiogramma, onda pressoria e applicazione delle tecniche di policardiografia (1); bioimpedenza elettrica; tecnica di valutazione della pressione arteriosa in relazione alla ventilazione artificiale; ecocardiografia transtoracica; ecodoppler transesofageo.

 

Tra i sistemi di monitoraggio non invasivi finalizzati alla
valutazione e controllo del danno cerebrale ricordiamo:
- Potenziali evocati a breve latenza (BAEPs, SAPs). Consentono la valutazione dell’attività
elettrica sia corticale che troncoencefalica e le numerose esperienze acquisite ne hanno dimostrato l’ottima affidabilità.

- Doppler transcranico: l’analisi della velocità di flusso sistolica, diastolica e media e i valori derivati (indice di pulsatilità e indice di Lindegaard) offrono importanti
informazioni indirette sull’emodinamica cerebrale facilitando e guidando le scelte terapeutiche.
- Spettroscopia al vicino infrarosso (NIRS): consente di rivelare episodi di desa urazione a livello del tessuto cerebrale favorendo la pronta attuazione di idonee misure terapeutiche (2, 3).

Per quanto concerne le terapie non invasive si sta dimostrando di particolare interesse la Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIV).

Questa tecnica si è affermata alla fine degli anni 80’ per il trattamento dell’insufficienza respiratoria cronica riacutizzata (4,5,6); oggi le indicazioni al suo impiego si estendono a numerose altre condizioni patologiche: insufficienza respiratoria acuta ipossiemica (7, 8, 9, 10, 11); insufficienza respiratoria post-trapianto (12); insufficienza respiratoria in pazienti affetti da emopatie maligne (13, 14); stato di male asmatico; fibrosi cistica; AIDS;insufficienza respiratoria post-traumatica;  edema polmonare cardiogeno.
La Ventilazione Meccanica Non Invasiva si propone l’obiettivo principale di evitare l’intubazione endotracheale e le complicanze ad essa conseguenti: polmoniti nosocomiali,
sinusiti, otiti e lesioni della mucosa tracheale (infiammazione, edema emorragico sottomucoso ed ulcerazioni) che talora preludono a complicanze ancora più gravi come la stenosi tracheale (15, 16).
La NIV attraverso maschera nasale o facciale, inoltre, riduce in modo significativo lo stress e il disagio conseguenti all’intubazione endotracheale e risulta più accettabile e maggiormente tollerata dai pazienti.
Nella COPD riacutizzata l’esperienza clinica (17) ha dimostrato che la NIV è in grado diridurre la necessità dell’intubazione tracheale ed il tempo  di degenza ospedaliera.
Nell’insufficienza respiratoria acuta ipossiemica l’impiego della NIV ha lo scopo di ridurre il lavoro respiratorio spontaneo necessario a generare valori fisiologici di volume corrente, correggendo così il caratteristico respiro rapido e superficiale (rapid shallow breathing) e prevenendo l’instaurarsi della fatica dei muscoli respiratori che molto spesso porta all’intubazione.
Di particolare interesse l’impiego della NIV per il trattamento di pazienti affetti da neoplasie ematologiche maligne complicate da insufficienza respiratoria acuta a causa di infezioni polmonari opportuniste e/o di tossicità polmonare diretta della chemioterapia.
In uno studio prospettico(13) su 16 pazienti affetti da malattie ematologiche complicate da insufficienza respiratoria acuta la NIV si è associata ad una sopravvivenza del 62% dimostrando la sua validità terapeutica. Inoltre molti pazienti che rifiutavano l’intubazione endotracheale hanno accettato di sottoporsi a NIV; appaiono evidenti le implicazioni etiche di un’offerta terapeutica alternativa alla ventilazione meccanica invasiva tradizionale.
Ovviamente la NIV, come tutte le tecniche terapeutiche, ha anche controindicazioni assolute: coma; crisi convulsive; assenza dei riflessi protettivi delle vie aeree; instabilità emodinamica; gravi turbe del ritmo; agitazione; recente chirurgia orale ed esofagogastrica; deformazioni della faccia; rifiuto della tecnica.
Inoltre l’uso prolungato della maschera facciale può determinare lesioni cutanee nei punti di compressione e può non essere tollerato dal paziente. In altri casi la conformazione anatomica del viso non consente un’efficace assistenza respiratoria. Nel tentativo di ovviare a detti problemi di interfaccia stiamo sperimentando un nuovo tipo di presidio costituito da un casco in materiale plastico trasparente, fornito di flangia elastica in grado di assicurare la tenuta del casco al collo senza disconfort per il paziente né rischio di lesioni cutanee.
Certamente la soluzione dei molteplici problemi legati all’interfaccia ventilatore-paziente consentirà di ampliare ulteriormente le indicazioni alla NIV.

Tra le novità in Rianimazione vanno prese in considerazione anche le tecniche di depurazione extracorporea.
Tradizionalmente sostitutive della funzione renale proprio alla fine del secondo millennio si sono rese disponibili anche tecniche idonee a sostituire la funzione epatica; queste tecniche, ancora nella fase della sperimentazione clinica, meritano la massima attenzione da parte dei rianimatori considerando i l loro potenziale contributo a salvare la vita di pazienti affetti da gravi forme di insufficienza epatica acuta.

L’esigenza di ricorrere ad un approccio bioartificiale per mantenere la funzione epatica nasce dalla presenza di alcune situazioni cliniche nelle quali le condizioni del paziente divengono critiche in poche ore a causa di un rapido deterioramento della funzionalità epatica. Tale evento si può verificare essenzialmente in tre istanze: insufficienza epatica acuta (FHF); primary non function (PNF); scompenso nella cirrosi epatica avanzata. L’insufficienza epatica severa cui si giunge in queste tre
condizioni cliniche è gravata da una elevata mortalità (50-90%) legata all’incremento delle sostanze tossiche che normalmente sono inattivate a livello epatico (bilirubina, acidi biliari, ossido nitrico, ammoniaca, lattati, fenoli, aminoacidi aromatici, benzodiazepine endogene).
Sono state proposte diverse metodiche bioartificiali allo scopo di sostituire, parzialmente, la funzione epatica durante la fase acuta della patologia in modo da consentire al paziente il superamento della crisi, in attesa del trapianto (cirrosi epatica alcolica o postepatitica) o della rigenerazione spontanea del parenchima epatico (intossicazioni esogene).
Ricordiamo gli extracorporeal liver assist device (ELAD) e i bioartificial liver (BAL), bioreattori contenenti epatociti umani o porcini; tali tecniche sembrano fornire un sufficiente supporto metabolico e detossificante nella gestione terapeutica di questi pazienti ma presentano ancora alcuni rischi ed effetti collaterali (attivazione del complemento e trasmissione di retrovirus).

Recentemente Stange (18) ha introdotto una tecnica extracorporea di emodiafiltrazione (Molecular Adsorbent Recycling System – MARS) incentrata sulla detossificazione mediante albumina: l’eliminazione delle molecole tossiche idrosolubili si coniuga con il trasporto “attivo” su albumina delle tossine ad essa legate. I dati finora pubblicati sembrano incoraggianti e meritano di essere verificati.
In pratica le terapie atte al sostegno delle funzioni vitali si caratterizzano per la loro continua evoluzione, per il costante miglioramento della loro efficacia, per una progressiva riduzione della loro invasività e per la possibilità di venire adottate anche al di fuori dei Centri di Rianimazione e Terapia intensiva (reparti di degenza, ambiente domiciliare).

Appare sempre opportuna, pertanto, una attenta riflessione sul caso specifico prima di esprimere un giudizio definitivo sulla decisione di iniziare o sospendere terapie atte al sostegno delle funzioni vitali anche in pazienti in Stato Vegetativo.

 

 



BIBLIOGRAFIA
1) R. Machada: Low-invasive haemodynamics monitoring. Minerva Anestesiologica 66:
517-522, 2000.
2) P.J. Kirkpatrick, P. Smielewski, M. Czonyka: Near infrared spectroscopy in head injured
patients. J. Neurosurg. 83: 963-970, 1995.
3) S.P. Gopinath, C.S. Robertson, R.G. Grossman: Near infrared localisation of intracranial
hematomas. J. Neurosurg. 79: 43-47, 1993.
4) L. Brochard, D. Isabey, J. Piquet: Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive

 

lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N. Engl. J. Med. 323: 1523-1530,
1990.
5) M. Vitacca, F. Rubini, K. Foglio: Non invasive modalities of positive pressure ventilation
improve the outcome of acute exacerbations in COLD patients. Intens. Care Med. 19:
456-461, 1993.
6) N. Kramer, T.J. Meyer, J. Meharg, R.D. Cece, N.S. Hill: Randomized, prospective trial of
noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 151: 1799-1806, 1995.
7) G.U.

 

 

 

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Leonardo Palumbo

 


 

Altri articoli per Anestesia

06.05.2013

Ambulatorio di Medicina del Dolore

Autore: Dr. Mauro Di Marino

14.07.2013

Cos'è l'anestesia

Autore: Dr. Leonardo Palumbo

28.09.2013

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV)

Autore: Dr. Leonardo Palumbo

19.08.2013

Terapia Intensiva

Autore: Dr. Leonardo Palumbo

16.08.2013

Le tracce di un Cardioanestesista

Autore: Dr. Leonardo Palumbo

11.07.2013

Cardioanestesia

Autore: Dr. Leonardo Palumbo

 

 

 

 

 

 
titolo
title
img

 

Hai dei dubbi?

Hai bisogno di informazioni o chiarimenti in materia di cuore o circolazione?

 

Domandalo ai nostri esperti!

 

button

 

close

 

 

title

 

17.05.2018

fibrillazione atriale

Esperto: Dr.Stefano Benussi

 

12.04.2018

Morte improvvisa familiare

Esperto: Dr. Quintino Parisi

 

05.04.2018

sindrome aritmogena su base genetica

Esperto: Dr.Mauro Biffi

 

29.03.2018

Utilizzo cardioaspirina

Esperto: Prof.Michele De Bonis

 

25.03.2018

mitralclip4

Esperto: Dr. Quintino Parisi

 

border

 

 

banda

banda

banda

 

 

 

 

copyright © 2013 Tutti i diritti riservati - CARDIOPEOPLE.COM 86100 Campobasso    

Condizioni d'uso, Cookie e Informativa sulla privacy