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Anestesia

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

La Ventilazione Meccanica Non Invasiva (Non Invasive Ventilation, NIV) è una metodica che permette di fornire al paziente un supporto ventilatorio parziale o totale senza ricorrere all'intubazione endotracheale o alla tracheotomia, impiegando maschere o caschi. La NIV si propone l'obiettivo principale di scongiurare l'intubazione endotracheale e le complicanze ad essa conseguenti: polmoniti nosocomiali, sinusiti, otiti e lesioni della mucosa tracheale (infiammazione, edema emorragico sottomucoso ed ulcerazioni) che possono preludere a complicanze ancora più gravi come la stenosi tracheale. La NIV mediante la maschera nasale o facciale, inoltre, riduce in modo significativo lo stress e il disagio conseguenti all’intubazione endotracheale e risulta più accettabile e maggiormente tollerata dal paziente. Invece il termine CPAP (continuous positive airway pressure) si riferisce alla somministrazione di una pressione positiva continua nelle vie aeree, attraverso l'utilizzo di maschere facciali, soprattutto nell'insufficienza respiratoria ipossica acuta. Questa tecnica si è affermata alla fine degli anni 80' per il trattamento dell'insufficienza respiratoria cronica riacutizzata. Attualmente le indicazioni al suo impiego sono molto più variegate e si estendono a numerose patologie: insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, insufficienza respiratoria post-trapianto, insufficienza respiratoria in pazienti affetti da emopatie maligne, stato di male asmatico, fibrosi cistica, AIDS, insufficienza respiratoria post-traumatica ed edema polmonare cardiogeno.

Raccomandazioni generali

Per definizione la NIV è indicata nel trattamento dell'Insufficienza Respiratoria (IR) acuta su base cronica nei pazienti con Broncopatia Cronica ostruttiva (BPCO) riacutizzata e con PH < 7.35 nonostante il trattamento medico massimale.

· La CPAP ha mostrato un'effettiva utilità nei pazienti con edema polmonare acuto che rimangono ipossici, nonostante il trattamento massimale. La NlV dovrebbe venire riservata a quei pazienti che non hanno tratto beneficio dalla CPAP.

 

 

· La NIV è utile nei pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta o cronica, secondaria a deformità detta gabbia toracica o malattie neuromuscolari.

· Sia la NIV che la CPAP sono stati utilizzati, con successo, in pazienti con malattia delle apnee ostruttive scompensata.

· La CPAP migliora l'ossigenazione, in pazienti con polmoniti diffuse che rimangono ipossici, nonostante trattamento medico adeguato.

· La NlV può essere usata in alternativa all'intubazione, nei pazienti con insufficienza respiratoria che diventano ipercapnici. I pazienti che potrebbero essere candidati all’intubazione, se la NIV fallisse, dovrebbero essere sottoposti a NIV, solo nei reparti di rianimazione.


· Nei pazienti con acidosi respiratoria secondaria a bronchiectasie riacutizzate l'eccesso di secrezioni può limitare l'utilità effettiva della NIV, per cui non dovrebbe essere utilizzata routinariamente nelle bronchiectasie.

· La NIV non deve essere utilizzata routinariamente nell'asma.

· La NIV può costituire il trattamento massimale per pazienti che non necessitano di intubazione. La decisione di non intubare il paziente deve essere presa, prima di iniziare la NIV in ogni paziente.

· Per l'alta possibilità di pneumotorace, i pazienti con trauma toracico trattati con CPAP o NlV devono essere attentamente sottoposti a monitoraggio.

· La NlV è stata utilizzata per un'altra serie di patologie (distress respiratorio, insufficienza respiratoria post-trapianto e post-operatoria) con una riduzione della percentuale di intubazioni, del periodo di ricovero nelle unità di terapia intensiva generale e della mortalità.

· I pazienti che potrebbero necessitare di intubazione, devono essere ventilati con NIV solo in rianimazione.

Controindicazioni


La NIV non dovrebbe essere utilizzata in caso di:

· Recente trauma facciate

· Chirurgia recente delle vie aeree superiori o del tratto gastrointestinale

· Anormalità anatomiche facciali congenite o secondarie a trauma

· Ostruzione fissa delle vie aeree superiori

· Vomito

· Impossibilità del paziente a proteggersi dalle secrezioni o quando ci sono secrezioni bronchiali importanti

· Ipossiemia gravissima

· Comorbilità severa

· Agitazione, confusione

· Sebbene sia stata già utilizzata con successo, è necessaria l'inserzione di un drenaggio toracico prima di effettuare la NIV in pazienti con pneumotorace


Monitoraggio


Dopo le prime ore di somministrazione della NIV i pazienti che mostrano una buona risposta dovrebbero essere ancora ventilati durante le successive 24 ore o fino a ulteriore miglioramento.

La valutazione del paziente dovrebbe comprendere:

· Comfort

· Stato di coscienza

· Movimenti della gabbia toracica

· Utilizzo della muscolatura accessoria

· Corretta stima dell'interazione ventilatore-paziente

· Frequenza respiratoria e frequenza cardiaca

La necessità dei controlli emogasanalitici deve essere orientata dai progressi clinici del paziente. Quando, dopo le prime ore, è necessaria un'emogasanalisi di frequente e non si vengono a verificare dei miglioramenti nei livelli di pC02 e nel pH, nonostante un corretto settaggio del ventilatore, si dovrà sospendere la ventilazione meccanica non invasiva, considerando l'opportunità di far ricorso alla ventilazione meccanica controllata. Si deve eseguire un monitoraggio continuo dei valori della SaO2 nelle prime 24 ore di NIV e mantenere i livelli di SaO2 almeno al 90%. Il paziente sottoposto a NIV deve essere rivalutato regolarmente per monitorizzare la risposta alla ventilazione, allo scopo di ottimizzarne eventualmente, il settaggio del ventilatore. La NIV deve essere momentaneamente sospesa per alimentare il paziente, somministrare farmaci, eseguire fisioterapia respiratoria. I pazienti con lesioni midollari, malattie neuromuscolari, deformità della parete toracica o marcata obesità dovrebbero essere trattati con la ventilazione meccanica a lungo termine.

Setting up del paziente acuto


La NIV può essere somministrata in vari reparti, inclusa la rianimazione, la terapia intensiva respiratoria, o in reparti di medicina generale o di pneumologia. Comunque, ogni ospedale dovrebbe avere un'area appositamente dedicata a questa metodica, dotata di équipe addestrata all'utilizzo dei ventilatori, che deve prendersi carico adeguatamente dei pazienti da sottoporre a NIV, anche al minimo segno di insufficienza respiratoria. I pazienti, nei quali il ruolo della NIV non è evidentemente stabilito (polmoniti, ARDS, asma), possono essere sottoposti a NIV solo nei reparti di rianimazione o terapia intensiva respiratoria, dove è possibile sottoporre il paziente ad intubazione, in tempo reale, ove mai fosse necessario. L'équipe dedicata al paziente in NIV deve includere medici e personale infermieristico formato ad iniziare e mantenere la NIV in modo ottimate. Una volta avviato il programma nella sua fase acuta e dopo aver controllato la successiva stabilizzazione, la NIV può essere gestita anche dallo staff non specialistico. La necessità di eseguire l'EGA dipende dai miglioramenti clinici del paziente, ma dovrebbe essere eseguita in gran parte dei pazienti dopo 1 - 2 ore di NIV e dopo 4 - 6 ore, se la prima misura mostra solo piccoli miglioramenti dei valori. Se non si verificano dei cambiamenti favorevoli entro questo range di tempo, la NlV deve essere sospesa ed il paziente sottoposto a ventilazione meccanica invasiva. La saturazione dell'ossigeno deve essere continuamente monitorata durante le prime 24 ore dall'inizio detta NIV e si deve somministrare ossigeno suppletivo per mantenere almeno livelli di sat.O2 dell'85% - 90%. E' auspicabile che tate tecnica venga impiegata da tutti i reparti che trattano, a vario titolo, pazienti con insufficienza respiratoria acuta, ad evitare impropri in terapia intensiva o ritardi nell'applicazione di una metodica salva-vita.

 

 

 

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Leonardo Palumbo

 


 

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