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Cardiologia

Ablazione della fibrillazione atriale

 



 


 

 


 


L'ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE  :  PROCEDURE, RISULTATI E INDICAZIONI

La  fibrillazione  atriale (FA) è  un'aritmia   delle  camere  sopraventricolari  che  vengono  attivate   in  maniera  caotica,  e  ad  alta  frequenza, con  complessi  atriali  che all'elettrocardiogramma di  superficie  vengono  definiti onde  "f" ,  veloci  ( freq. 400-600/min) ed  a  voltaggio  ed  intervallo  variabile. Da  un punto di vista emodinamico  gli  atri così  attivati  sono  sostanzialmente  "fermi"   e  ciò  da  una  parte  comporta  la  perdita  del contributo  atriale  alla  funzione  di  pompa  cardiaca ( concausa  di  scompenso ),  dall'altra  costituisce un  presupposto  alla  tromboembolìa  sistemica  quale  complicanza  temibile di  tale  aritmìa.

La  frequenza  ventricolare  del paziente  viene  decisa  dalla  capacità di filtro  del nodo  atrio-ventricolare, in  assenza  di vie  accessorie  atrio-ventricolari  anterograde,  e   di  solito  comporta  una  variazione  ciclo-ciclo  dell'intervallo  tra  le sistoli   cardiache  con  ulteriori   ripercussioni   cliniche   ed    emodinamiche.

L' impatto  sulla   salute   da  parte  della  FA  è  determinato  dalla  sua  influenza  sul  rischio  di morte, ictus cerebrale, scompenso  cardiaco, qualità  di vita.

Quantunque  la  FA  non  sia  considerata una  patologia  mortale   essa   aumenta  di 1,5- 1,9  volte  il  rischio statistico   di  morte   una  volta   "lavati"  i  dati  da   altre  patologie  cardiovascolari  concomitanti.

La  frequenza  di  strokes  ischemici  in pazienti  con FA  è  da  2  a  7   volte  maggiore rispetto  a  quella  dei  soggetti   in  ritmo  sinusale  e  se  si  considerano  le  FA  nelle cardiopatie reumatiche valvolari   i  rischi  ischemici   divengono  ancora  5  volte  maggiori  rispetto  a quelli  dei   pazienti  con assenza  di  valvulopatia.


FISIOPATOLOGIA DELL'ARITMIA

Per  semplicità  descrittiva  e  pratica dobbiamo  distinguere  nella  patogenesi dell'evento  aritmico  la  presenza  di  eventi  "triggers"  ( innescanti )  e  di  un "substrato"  aritmico perpetuante  la  fibrillazione atriale dopo  il  suo  esordio.


I  TRIGGERS   sono  di solito  ubicati  nelle vene  polmonari (90-95%  dei casi) (1) che  presentano  diramazioni  delle  muscolatura di parete connesse  al  miocardio  atriale  e  dotate,  oltre  che  di  capacità conduttiva, di   attività  elettrica  ectopica  propria .Tali  foci per   lo  più  sono  causa  di raffiche  aritmiche  di  breve  durata, innescanti la  fibrillazione  atriale   ed  in   pochi   casi ,    possono  essere  essi  stessi  sede  di  fibrillazione  con   conduzione  continua  alle  camere  atriali  passive ( " by-standers").


                               

                                                                                                      Fig 1


Altre  volte   i foci innescanti possono  essere ubicati  in  vena  cava  superiore, parete  posteriore  atriale  sinistra, ostio del seno  coronarico, legamento di  Marshall .

Questo  tipo  di  meccanismo  di  innesco  riguarda  l'esordio  della  fibrillazione  atriale  quale  aritmia  primaria, ma  nell' eziopatogenesi aritmica  non va  sottovalutata, specie  nei  soggetti  giovani,  la  presenza  di " tachicardie organizzate" quali  evento scatenante  di  FA:  nodali,  da  vie  accessorie  atrio-ventricolari, flutter atriale, focali. In  questi  casi  l'approccio    terapeutico, eventualmente  ablativo,   sarà  del  tutto  diverso  rispetto  a quello  adottato nelle  FA  che  originano come  tali  e  consisterà ovviamente  nel  trattamento  della  tachicardia  medesima.

Ciò  ancora  sottolinea  l'importanza di  un'  adeguata  anamnesi  al   paziente aritmico, di  una  scrupolosa  raccolta  della   documentazione eventualmente  disponibile  circa  il relativo esordio  clinico,  e di  un  completo  studio elettrofisiologico   nel  sospetto  di  FA  quale  secondaria  ad  altra  aritmia sincronizzata.


IL  SUBSTRATO  PERPETUATORE  ARITMICO  della  FA  : consiste  anatomicamente  nel  tessuto atriale stesso  che  "mantiene"  l'aritmia  dopo il  suo  innesco a  causa  di  dispersione  della sua  refrattarietà,  oppure alterazioni  di  conduzione  intra-atriale, la  fibrosi, la  dilatazione, con  conseguenti  rimodellamento  elettrico e  meccanico  delle  camere  atriali  pure  favoriti dalle  recidive  aritmiche  medesime.                      



                                       

Fig 2

Immagine  RMN  mappaggio-integrata in  visualizzazione  posteriore  dell'atrio  sinistro:  schematizzazione  di  focus  di  innesco di FA  in vena   polmonare  sinistra,  con successiva  propagazione  dell'aritmia  al substrato atriale  che  la sostiene.


CLASSIFICAZIONE CLINICA  E   TERMINOLOGIA  COMUNE

LA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE  SOSTENUTA,   oggetto  di  questa  trattazione,  è  quella  che presenta  una  durata   maggiore  di  30  secondi,  e  non  è  determinata  da  cause cardiache  reversibili   quali   pericardite, infarto; o da  alterazioni extracardiache, endocrine, ematologiche, polmonari:  in tali  situazioni  la  FA  non  è   "il  problema"  fondamentale   e  di solito in  questi  casi  la   risoluzione  della  patologia   primaria   risolve  anche  la  FA.

LA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE  RICORRENTE   è  quella  che  si  presenta  in due o  più  episodi che se  cessano   senza  terapia  farmacologica  o cardioversione  elettrica  sono  parossistici, e  se  non  cessano spontaneamente  sono persistenti.

La  FIBRILLAZIONE  ATRIALE  PAROSSISTICA rappresenta il  40%  delle  modalità  di  presentazione della  patologia  e regredisce  spontaneamente in 24 - 48  ore.

LA  FIBRILLAZIONE ATRIALE  PERSISTENTE  presenta  regressione  dopo  una  durata  maggiore  di  24 - 48  ore solo  per   mezzo  di  cardioversione  elettrica  o  farmacologica.

LA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE  CRONICA  presenta  una  durata  maggiore  di   6   mesi .

LA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE  PERMANENTE  si  identifica di  solito con  la  fibrillazione  atriale  cronica  e  presenta  refrattarietà  alla  cardioversione,  oppure  recidiva  in  meno  di  una  settimana  dopo  tale  procedura, o ancora  come  FA  cronica,  non viene  sottoposta  dopo  lunga  durata  a  cardioversione.

LA  FIBRILLAZIONE ATRIALE   "LONG   LASTING "  presenta  una  durata  maggiore  di  1 anno,   con     cardioversione  spesso   inefficace .

LA   "LONE  ATRIAL FIBRILLATION "  è  una  FA  PAROSSISTICA  non  secondaria  ad  altre  patologìe, che  comporta  un' Ecocardiografia  assolutamente  normale (assenza   di  qualsiasi cardiopatia  organica), in  pazienti   con età  minore di   60 anni .

 


                                 

Fig. 3

FA  ricorrente  quale  parossistica (a  remissione  spontanea   in meno  di  24 -48  ore) o   persistente.


Con  il  ripetersi  delle recidive  la  FA  "Lone"  o  per  l'avanzare  dell'età   o  per  la  modifica  delle  dimensioni  dell'atrio  sinistro,  tende  man mano  ad  uscire  dalla  sua  stessa definizione. E'quella  che, anche per le brevi durate degli episodi, comunque  presenta  la  prognosi  migliore  quanto  a  tromboembolismo. 



                                  

Fig 4


TERAPIE  NON  FARMACOLOGICHE DELLA  FA:    a  parte  la  terapia  farmacologia  della  fibrillazione  atriale  utile  sia alla cardioversione che  alla  prevenzione  secondaria  dell'aritmia, le  TECNICHE   INVASIVE  impiegabili  per  il  trattamento  di questa patologia  sono:

  • Ablazione Transcatetere con Radiofrequenza
  • Ablazione del nodo Atrio-Ventricolare con Impianto di Pacemaker (PMK)
  • "Pacing" atriale con solo Impianto di Pacemaker
  • Cardioverter Atriale Impiantabile (Defibrillatore automatico)
  • Cardiochirurgia " Maze"

L'ablazione  del  nodo  A-V con  impianto di  pacemaker  è  una  terapia   indicata   quando  non  sono efficaci   i  farmaci  che  controllano  la  frequenza ventricolare,  in  pazienti   altamente  sintomatici ed  a  rischio  di  cardiomiopatia.  Gli  svantaggi  comprendono   fondamentalmente  la  PMKDipendenza. E'  una  metodica   che  negli  ultimi  anni  ha  continuato  a  migliorare  la  clinica di  molti   pazienti  in cui  l'ablazione  di  FA   era  risultata  inefficace.

Il Pacing  atriale (Pacemaker  bicamerale)  riduce  la  frequenza   di  FA  parossitica  nei  pazienti  con  disfunzione  del  nodo seno-atriale (SSS),aumenta  la  tolleranza  alla  terapia  anti-aritmica e, nella  "modalità  multisito",  può  essere  utile  anche  nei  pazienti  senza  SSS.

Il  Cardioverter  Atriale (Defibrillatore  Atriale  Automatico Impiantabile) è  preferibile in  soggetti  con  rari  ma  fastidiosissimi  episodi  che  richiederebbero l'ospedalizzazione, e    può  essere  attivato dal paziente  stesso: si  è rivelata  negli  anni  scorsi  una  metodica  scarsamente  efficace  nella  pratica  clinica.

 

 

ABLAZIONE  TRANSCATETERE  ED  ABLAZIONE  CARDIOCHIRURGICA  DELLA  FA

Ambedue  le  metodiche  agiscono  apportando  alle  camere  striali,  ed  in  particolare alla sinistra,  delle  lesioni  che 

da  un  lato  isolano  le  vene  polmonari ( responsabili  delle  raffiche  aritmiche  innescanti  la  FA)  dal  tessuto  atriale;  e  dall'altro  modificano i  percorsi elettrici  di  quest'ultimo  quale  substrato aritmico  di perpetuazione .

L'ABLAZIONE  TRANSCATETERE  rappresenta  una   procedura   invasiva   di   elevata    complessità  e  specializzazione, persino  di  alta  rilevanza  strategica   per  gli  ospedali  che  la  propongono, ma  non  priva

 di  rischi procedurali  e  con  risultati  clinici  nel  flollow-up,  a  breve  e  lungo  termine, che  sono  tutt'ora  oggetto  di  discussione  tra  gli  operatori più  esperti.

La  metodica  agisce  erogando  energia  sull'endocardio  in  particolar  modo  dell'atrio  sinistro,  con  cateteri  introdotti   nella  camera  per via   venosa  femorale  e  con  puntura  settale  interatriale  singola  o  duplice.

L'ABLAZIONE  CARDIOCHIRURGICA  che  ha  "ispirato" la  procedura  transcatetere  dimostrando  l'efficacia  di  una  "labirintizzazione" ("Maze")  o "compartimentalizzazione" elettrica   dei  tessuti  atriali a  partire  dai  primi  studi di Cox  e   Coll.    dal 1987   e  sino al 1996  ( 5 ),  è   ragionevolmente  da  considerarsi "tecnica  aggiuntiva" ad  interventi  di  cardiochirurgia  di  altro  tipo (valvole, by-pass) .


L'EFFETTO  "CURATIVO"   dell' ABLAZIONE  TRANSCATETERE

La    DEFINIZIONE  DI  SUCCESSO  TERAPEUTICO  per  l'ablazione  della  fibrillazione  atriale  è  a  tutt'oggi  oggetto di  discussione  persino  nella  definizione: per  lo  più  si  ritiene  l' "ASSENZA  DEI  SINTOMI" nel  follow-up  l'indicatore  di  efficacia  della  procedura,  ma  questa  va  già  relazionata  al tempo  di  successo  post-procedurale: di  solito  considerato  e  studiato   per   6-12-14  mesi .

L'epidemiologia  della  FA  conferma  che  essa  è  una  patologia  che aumenta  di incidenza  con l'età  e  che  dunque  una  risoluzione   a  breve  termine dell'aritmia  può   col  tempo  essere  controbilanciata   da  modificazioni  che con  il  passare  degli anni  continuano  ad  agire  sui  fattori  innescanti e  sul  substrato  aritmico  "rinnovandoli".

La  maggior parte degli  studi    riporta  percentuali  di  successo  dell'ablazione  maggiori  dell'80% ma  ciò  per lo più  in  follow-up   a  breve  termine che  vanno  da  6 a 14  mesi  ( 6 - 7 - 8 )

Tra l'altro negli  anni scorsi    si  tendeva  a  riportare  percentuali di efficacia diverse  a  seconda  del  tipo  di  FA  e  con  differenziazioni sino al   70-90 % per  FA  parossistica  di contro al  30-60 % per FA  persistente  a  seconda  delle  "Scuole"  e  degli  Autori ( 9-45 ). Nella  " Survey" mondiale di trattamento generico   delle FA  (46 ) si  riporta ad  11  mesi ( ! )  di  follow-up   una  percentuale   di successo  globale  del  52 %  senza  terapia  anti-aritmica  che  può  incrementarsi  di  un   23 % con  aggiunta  di  farmaci.

In  ogni  caso quanto  sia  positivo  il  decorso   dei  pazienti  ablati  negli  anni  successivi   alla  procedura   di  oltre  1 anno  e  mezzo,  è  praticamente  ancora  non stabilito.

A   ciò  si  aggiunga  che nell'ambito  della  definizione  di   "successo  clinico"  vanno  considerati i  seguenti  punti di domanda:

- Se  requisito del   successo   si  debba  considerare   comunque   l' assenza  o sia  sufficiente la  sola  riduzione

numerica  o di  durata  delle  recidive  aritmiche:   a  6  mesi ? -  1  anno ? , oltre?

- Se  sia  sufficiente l'assenza  delle  sole  recidive  sintomatiche   o sia  necessaria   anche  l'assenza   di  quelle asintomatiche? 

- O se  vadano confrontati  i  carichi  temporali  di FA   ( "AF-burden"  o  durata  totale aritmica / tempo  di  follow-up) pre e post-procedurali.

- O ancora  qualora   la   sola   riduzione  della  sintomatologia  sia  il  target  desiderabile, se  con  o  senza  terapia

antiaritmica....

- Questione  pure  ancora  non  del tutto  chiarita è  il  valore della   presenza  di  episodi  asintomatici  di  fibrillazione

atriale  in pazienti  che  stanno  meglio dopo  l'ablazione ( 47 ): sono riportati  incrementi degli  episodi  asintomatici

della  fibrillazione  atriale  da  un  5%  nel  periodo preprocedurale, sino  ad  un  40% nei  6  mesi successiva all'ablazione ( 48 ). Non è  dunque  scontata  la  sospensione dei  farmaci  anticoagulanti  dopo  la  procedura, e  né  la volontà  di  sospenderli  dopo l'ablazione   può  essere  motivazione valida  ad  indicarne l'esecuzione.


Per  per  quanto  riguarda la  riduzione  della  mortalità,  non  vi  è  un  riconoscimento   chiaro  di  efficacia   da  parte  dell'ablazione  di  FA,  per  l'attuale  assenza  di  trials  prospettici, randomizzati  e  controllati  circa  tale effetto della  procedura. Solo qualche  studio  non  randomizzato e  con  dati  non  controllati  ha  per  ora  dimostrato  tale  risultato

In discussione  ancora  risulta la qualità di  vita  post-procedurale  di tali pazienti, e  va  aggiunto a  questo  che  molti elettrofisiologi confermano  la necessità  di  una  seconda  procedura necessaria  sin  nel 40% dei  casi  all'ottenimento  del  successo terapeutico.

E'  ancora  in  atto  la ricerca  circa le varianti  metodologiche  migliori  per  modificare  le caratteristiche  elettriche-anatomiche  degli  atri  mediante  la  erogazione  di energie  necrotizzanti  i  tessuti  endomiocardici  che sono   di   vario  tipo : radiofrequenza, crio-energia, micro-onde, ultrasuoni.

In  sintesi  l'efficacia   a  breve  termine (6 mesi - 1 anno)   delle  tecniche  di  ablazione  sembra  ragionevolmente  buona  ed  attestarsi  attorno  all'80% ,  richiede  spesso  una  ripetizione della  procedura che  resta  una  metodica  complessa, mentre  non  ancora  si  ha  conoscenza  adeguata  dell'efficacia  delle  procedura  per  il  follow-up   a lungo  termine  negli  anni   successivi  alla  sua  esecuzione.


 Fig  5

                                                               Padanilam   &  Coll.   ( da Circulation .vb 50)


Lo   schema  riportato  in fig.5  riassume  l' "odissea"  dello  sviluppo  dell'ablazione della  fibrillazione  atriale quale  metodica  curativa  dell'aritmia   sottolineando  che  non vi  sono  ancora  elementi  certi  per  considerarla   una  terapia  "first-line" (di prima  scelta)


LE  TECNICHE  DI  ABLAZIONE  ENDOCARDICA  DELLA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE:

Sono  basate  sulla  necessità  di  distruggere, o  isolare  elettricamente  dalle  camere  atriali, i  foci  di innesco  aritmico individuati  fondamentalmente  ma  non esclusivamente  nelle  vene  polmonari.

Inoltre  modificano  il  substrato  aritmico  degli  atri  stessi,  che  perpetua  l'aritmia  dopo  l'innesco,  agendo  anche  sull'endocardio  atriale  che viene suddiviso in settori  elettricamente  isolati   e  ciò  in particolare per la   parete  posteriore  dell'atrio  sinistro : questa  seconda  parte  della  procedura  tra l'altro  risulta  necessaria  ad  evitare  aritmie  iatrogene  post-procedurali, come  il  flutter  atriale   da  rientro  attorno  alle  vene  polmonari  isolate,  possibili  in circa  un 10%  dei  casi.

Nell'ablazione   sono  inoltre  coinvolte   quale oggetto di  lesione  anche  altre  strutture  quali  i  gangli  vagali  e  zone elettricamente  attive  intra-atriali individuate  come  sede  di  potenziali  "frazionati".

In  sintesi  dunque  la  procedura  consiste  in :

-             isolamento  elettrico  delle  vene  polmonari 

-           "compartimentalizzazione"  dell'atrio  sinistro.


COME  SI  ESEGUE  L'ABLAZIONE DELLA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE

Innanzitutto  in  un  Centro  di  Elettrofisiologia  con disponibilità  di Cardiochirurgia  per  la  possibile,  seppur  non  frequente,  necessità  di trattare  talune  complicanze  dovute  alla  procedura.

Di  solito  il  paziente  è  sottoposto  a   terapia  anticoagulante  ed è  consigliabile un'ecografia  transesofagea   preprocedurale  (in  caso  di  ritmo  sinusale)  peraltro   assolutamente  necessaria  in  caso  di  FA  persistente  o  permanente.

In taluni  casi  di  utilizzo  di  sistemi  di mappaggio  in  associazione  ad  integrazione  di immagini può  essere  eseguita  prima  della  procedura  una  TAC  spirale   o  una  RMN    che  "fissino"  le  immagini  cicliche   del  cuore  e delle  camere  atriali  in  ritmo  sinusale.

Fondamentalmente  la procedura  può  essere  eseguita con  mappaggio  elettrofisiologico  tradizionale,  che  presuppone l'utilizzo  dei soli  cateteri  introdotti  per  via  venosa femorale  e succlavia  sinistra,  o  con l'ausilio di mappaggio  tramite  sistemi  tridimensionali  di  navigazione computerizzata  che  aggiungono  all'utilizzo  dei  cateteri,  quello  di  immagini  virtuali del cuore  che  sostituiscono  quelle  radiologiche  scopiche durante la  procedura.

Ciò può tradursi  in un risparmio di tempi di esposizione  ai raggi X  per il paziente e per gli operatori, ma  soprattutto  in un guadagno in  precisione  spaziale ed  elettrofisiologica.

La  procedura richiede  blanda  sedazione  generale,  anestesia  locale  in  sede  di  introduzione dei  cateteri, ed  una  o  due "delicate"  punture  trans-settali  interatriali  per  il passaggio di  uno  o  due  cateteri  in  atrio  sinistro,  ablatore  e  mappante.

L' erogazione  di  radiofrequenza  attraverso  il  catetere  ablatore  viene  eseguita  in  molteplici  punti in  sequenza ed   in  modo  da  ottenere   ablazioni   lineari  (lunghe  anatomicamente  e  ....  nei tempi ) e  ciò  differenzia  in  maniera  fondamentale  questo  tipo  di  ablazione  rispetto  a  quella di altre  patologie  come  quelle da   vie  accessorie  tipo  Wolff-Parkinson-White,  o  le  tachicardie  focali,   che  possono essere  risolte  con  una  singola  erogazione   puntiforme  sull'endocardio  atrio-ventricolare.

E' proprio  con  queste  linee  circolari  attorno  alle vene  polmonari  e  con   segmenti   di  ablazione  lineari   (ad es. punti  di ablazione adiacenti  in linea  condotti da  una    vena polmonare   all'anello mitralico ), che  si  ottengono  gli  isolamenti  elettrici  o  le compartimentalizzazioni    necessarie,  che   vanno  "validate" con  particolari  misure  elettrofisiologiche    e  stimolazioni intracavitarie.


Fig 6


       (Passaggio di  cateteri  mappanti  le  vene  polmonari  attraverso  il  setto  interatriale  dopo  puntura transettale).


Per  l'isolamento  delle  vene  polmonari  con  metodica  classica  elettrofisiologia (senza  l'ausilio  di sistemi  di  navigazione computerizzati)  le  vene  polmonari da isolare  vengono  dapprima  visualizzate  con  contrasto  e  successivamente  mappate con  piccoli  cateteri  circolari multipolari che ne  individuano  l'attività  elettrica  passiva  e/o attiva.In  corso di  ritmo  sinusale o  durante  pacing atriale si procede  quindi  ad ablazione  periostiale sino  alla interruzione della  comunicazione  elettrica  tra  atrio  e  vena  confermata  dal  catetere  mappante .

La  linea  di  ablazione  dell'istmo  mitralico  tra anello  della  valvola  e  vena  polmonare  inferiore ( laterale) dopo  erogazioni  sequenziali,  viene  confermata  dalla  modifica  della  conduzione lungo il  seno  coronarico  in  risposta a  stimolazione atriale  sinistra  eseguita  ad  es .  dall'auricola.

Il  mappaggio  con  navigazione  computerizzata  consente  invece  di  muoversi  con i  cateteri  in tempo reale  in  una camera  atriale  sinistra "virtuale" che  rispecchia   nella    spazio  la  posizione di  quella  reale  del  paziente  e memorizza  i  punti di  erogazione  secondo   una   mappa   anatomica.


Fig 7


Esempio  di  mappaggio  anatomico  computerizzato  della camera  atriale  sinistra  in  visualizzazione  posteriore  con memorizzazione  delle linee  di  ablazione  attorno  agli  osti  delle  vene  polmonari ( Sist.  Carto-Biosense-Webster).

Ciò  facilità  la  possibilità  di  eseguire la  procedura  in  corso  di  fibrillazione  atriale  stessa, conduce  ad  un notevole  "risparmio  di raggi" , e  consente  veloci  mappe  di  voltaggio,  attivazione   elettrica, propagazione dell'impulso,  che  confermano  gli  isolamenti  elettrici di  vene   e   regioni  atriali  in  corso  di  ritmo spontaneo  sinusale  o  meno,  come  in  corso  di  stimolazione  elettrica.


Fig 8


Esempio di  mappaggio  elettroanatomico computerizzato  della  camera  atriale  sinistra  in  visualizzazione anteriore  con memorizzazione  delle  linee  di  ablazione  e  della  propagazione  elettrica. ( Sist.  St-Jude  EnSite  Nav-X)


Alcuni  laboratori utilizzano  durante  l'ablazione  della  fibrillazione  atriale, l' ecocardiografia  intracardiaca  con catetere  ultrasonico  posizionato  in  atrio  destro,  utile  sia  alla  visualizzazione  ultrasonica   della   puntura  trans-settale  che  all'orientamento  dei  cateteri  in  atrio sinistro.

Di  solito una  procedura  dura  nei  centri  a  maggior  esperienza   2 - 3  ore  ed  il paziente,  in  assenza  di  complicanze, può  essere  dimesso 1  -  2  giorni  dopo  l'ablazione   in  terapia  anticoagulante.

Delle  percentuali  di  successo  post-procedurale  si  è  già  detto  in  precedenza  ma  vanno  fatte  ulteriori  precisazioni:

- sono  possibili  recidive  precoci  aritmiche  di  FA  nei  primi   3   mesi  in  un  35 - 46 %  dei   casi  che  non rappresentano un insuccesso  terapeutico  ma  fenomeni  irritativi  post-procedurali  transitori.

- le  percentuali  di  insuccesso  sono  maggiori  in  presenza  di   atrio  sinistro   dilatato ( dimensioni A-P > 55 mm.)  e per  fibrillazione atriale  di  lunga  durata ( cronica ).     


LE COMPLICANZE  DELLA  PROCEDURA 

Nella  Survey  mondiale sono  riportate  complicanze  della   procedura  in  un   6% circa  del  casi,  che  si  riducono  a circa il  3%   per  i  centri a maggior  livello di  specializzazione

Nella  figura  9  che  segue è  riportata  una  statistica su  oltre  1000  pazienti


                          

                    Fig 9


Stenosi  delle  vene  polmonari,  tamponamento  cardiaco, embolia  sistemica  trombotica  e  gassosa,   sono  le  complicanze  più frequenti  con le  percentuali  che   si  possono  osservare  in  fig.  9 e 10.

La   stenosi  severa  di  una  vena polmonare, sintomatica,  è  legata ad  un grado  di  ostruzione   del  vaso   maggiore  del  70% e  può  richiedere  in  taluni  casi  un'angioplastica  o  cardiochirurgìa.

Seppur  rara  (0,05%)  ma  temibile, va  pure   segnalata  la fistola  atrioesofagea ,  e  altre  complicanze spesso  meno  temibili, ma più  frequenti  pari ad   un ulteriore  1%  nelle  sedi  di  introduzione  dei  cateteri: fistole  arterovenose, pseudoaneurismi, ematomi ;  altre  ancora.

Mortalità  periprocedurale  nella  survey  mondiale  : 6 casi / 8000.

Il  flutter  atriale  sinistro, come  pure  le  tachicardie  atriali  che si  possono  verificare  ex novo  di  solito a  2 -3  mesi  dalla  procedura  di  ablazione di FA,  sono  per  lo più determinate da  macrorientro attorno  alle  vene  polmonari isolate,  spesso  sono  maltollerati   dal  paziente, rispondono poco  ai  farmaci,  e  possono essere incessanti. 

 

L' esecuzione  di  linee  di  ablazione  lineari  ( aggiunte  all'isolamento  delle  vene  polmonari)  sull'istmo mitralico (tra  anello  della  valvola  e  vena  polmonare sinistra  inferiore) sulla   parete  posteriore atriale  e tetto atriale,  sono  mirate  anche  alla  prevenzione  di  queste  aritmie  oltre  che  alla  modifica dell'atrio  quale  substrato  aritmico  di perpetuazione della  fibrillazione. La  loro  reale  utilità  è  ancora  oggetto  di  controversia.



Fig 10


RACCOMANDAZIONI  PER  L'ABLAZIONE TRANSCATETERE  DELLA FIBRILLAZIONE  ATRIALE.

Di  seguito  riporteremo delle  schematizzazioni    che  si  basano  sulle  considerazioni  sinora  espresse  e   rispecchiano  le  Raccomandazioni  dell'AIAC   pubblicate  nel  2006

Vanno  prima  specificati  i  principi  generali  di  Classe  di Raccomandazione  e  del  Livello  di  Evidenza circa  l'utilità  ed  efficacia procedurale .

Classi  di  Raccomandazione:

I : evidenza  ed  accordo  generale  sull'utilità  ed  efficacia  di  una  procedura.

II : evidenza  ed  utilità con  delle  divergenze  di  opinione  tra  membri  di  una  Task-Force

        II  a : peso  di evidenze  ed  opinioni  a  favore  di  utilità  ed  efficacia  della  procedura.

        II  b : minore  sostenibilità  sulla  base  di  evidenze  ed  opinioni.

III: inutilità  di  una  procedura  o  effetto  dannoso  della  medesima  rispetto  ai  teorici vantaggi.


Livelli  di  Evidenza  di utilità  ed  efficacia  procedurali:

A ( Alto ) : con  dati  confermati da  più  studi  clinici  randomizzati  o  da  metanalisi.

B ( Intermedio ) : dati  derivati  da  un  solo  studio  randomizzato  o  da  più  studi  clinici  non  randonizzati  o 

      retrospettivi.

C ( Basso ) : dati  derivanti  da  solo  consenso  di  opinioni  tra  esperti.


LE  ATTUALI  INDICAZIONI  ALL'ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Gli   schemi  che  seguono,  tratti  dalle  Linee Guida  AIAC ( 54 )  per  il  trattamento  della FA  del  2006, rispecchiano  il  sunto  di  posizioni   che   spesso   non  sono  omogenee  nella  comunità  elettrofisiologica,  ma  va  precisato  come  i  punti di  vista   "pro"  o   "contro"   talune  indicazioni  o  tipi  di procedure  sono  tutti  appartenenti  ad   Autori  della  Comunità  Scientifica  Mondiale che  praticano  tali  metodiche  quotidianamente.


Fig 11


Elementi  che  devono  incoraggiare  ad indirizzare  il  paziente  verso  l'ablazione sono :

Elevata  sintomaticita'

Dimensioni atriali < 55 mm

Scarsa  efficacia   della  terapia antiaritmica

Età  minore di 70 anni

Carattere  parossistico  dell'aritmìa


Fig 12


Ricordiamo  come   le  percentuali  di  successo  dell'ablazione  sono  inferiori per  la fibrillazione atriale cronica rispetto alle forme  parossistica  e  persistente


 

Fig 13


 


Fig 14


 


Fig 15



 

Fig 16


L'APPROCCIO   "STEPWISE"  PER  IL  TRATTAMENTO  DI  FA

Il  trattamento  del  paziente  affetto  da  fibrillazione atriale  riguarda  per  un primo aspetto la  necessità  di ristabilire  il  ritmo  sinusale,  e  per  un  secondo  aspetto le  modalità  della  prevenzione secondaria  dell'aritmia  una volta  che la  si  è  diagnosticata   e  inquadrata (fig.17).

Ad  un primo  riscontro  di  FA  di solito va  eseguito  almeno  un  tentativo  di  ripristino  di  ritmo  sinusale, ma  sempre  alla luce   delle modalità di presentazione   dell'aritmìa  (parossistica, persistente,cronica, recidiva) nonché  della  situazione  clinica  di  base ( primaria,  secondaria  a  cardiopatie, alterazioni  metaboliche  etc.).

Una  volta  valutata  la  cardiopatia di  base, la  durata  aritmica,  le  modalità  più  adatte  alla  prevenzione  del  rischio  tromboembolico, spesso   la  prima  scelta  terapeutica  è  costituita  dalla  cardioversione  farmacologica, ma  in caso  di cardiopatie  organiche importanti,  instabilità emodinamica  o  durate  maggiori  di  FA, l'orientamento per  la  cardioversione  può  essere  subito "elettrico"  con shock  bifasico.

Dopo  il  primo episodio di  FA  può  essere  considerata  l'opportunità  farmacologica  di  prevenzione  di  ulteriori episodi (cui si  può  anche  soprassedere  solo  a seguito di   un  primo  evento, di  breve  durata  e  paucisintomatico)  ed  in  caso  di  più  tentativi  inefficaci (recidive ) nonostante  almeno  due  farmaci antiaritmici  in sequenza, si prenderanno  in  considerazione  o  una  cronicizzazione  aritmica o  il  ricorso  all'ablazione.

 Nel caso  di  cronicizzazione aritmica ( FA  permanente )  potranno  essere  applicate   le  varie  metodiche  di  controllo  della  frequenza  ( farmaci, ablazione  nodo A-V  con   Pacemaker )

 



Fig 17


Di  seguito  ( fig. 18  e  19 ) sono  riportate  due  posizioni "limite" ed  antagoniste circa  l'utilizzo  dell'ablazione della fibrillazione atriale  come terapia di prima  scelta:


Fig 18



Fig. 19


L'ABLAZIONE  CARDIOCHIRURGICA DELLA  FIBRILLAZIONE  ATRIALE 

Come  già  accennato  in precedenza  questa  procedura  di  solito  si  associa  a  cardiochirurgia  valvolare

 o  per  by-pass  aorto-coronarico  anche se  negli  USA  taluni  centri (es. Cleveland Clinic) propongono attualmente  una  Cardiochirurgia  Endoscopica  o  Mininvasiva   anche   per il  solo    trattamento  primario  della  fibrillazione  atriale  parossistica.

In  ogni caso  è  ardua  una  valutazione  riferita  alla  sola  ablazione  cardiochirurgia  circa  l'efficacia   su  mortalità, morbilità  e  percentuali  di  successo  post-procedurale.

 Il primo approccio chirurgico al trattamento della  fibrillazione atriale e stato eseguito con la tecnica Cox Maze (primo intervento eseguito nel settembre 1987; ulteriori  variazioni fino alla Cox Maze III nel 1992) con un preciso pattern di incisioni biatriali  eseguite  con una  tecnica di "taglia  e  cuci".

Si  riportano  percentuali  di  successo dell' 85 - 90 %. Inoltre, molti autori hanno identificato la difficoltà tecnica quale limite alla Cox Maze  classica,  e  pertanto  la suddetta procedura non è universalmente accettata come  pratica standard nel trattamento chirurgico della fibrillazione  atriale.

Alla luce di ciò sono state impiegate differenti tecniche, quali la radiofrequenza, la crioablazione e l'utilizzo di microonde.  A tale proposito, una recente revisione ha confrontato la Cox Maze con le tecniche chirurgiche alternative  e   non sono state evidenziate differenze significative in termine di ripristino di ritmo sinusale e/o mortalita fra i due  gruppi.

 



Fig 20


La procedura  Maze classica, introdotta da Cox ( fig.20 ) è associata a percentuali di successo elevate ( 70 - 90%  a 2 - 3 anni  di  follow-up ) ma al tempo stesso è una procedura complessa. Si  basa  sulla  compartimentalizzazione (Maze  sta  per  Labirinto) degli  atri  allo  scopo di  ridurre  le masse  critiche  al  sostegno  dei  rientri  che mantengono la  FA, e  di  isolare elettricamente  i  grossi vasi venosi  rispetto alle  camere.


INDICAZIONI ALL'ABLAZIONE CARDIOCHIRURGICA DI FA 

Come  già  accennato in  precedenza  l'ablazione  cardiochirurgia di  FA  è   eseguita  per   pazienti  che  per  lo più  vengono  operati di altra  patologia  cardiaca , valvolare  o ischemica  ed  in cui  un  trattamento  a torace  aperto  o  in  minicardiochirurgia  presuppone  un approccio  combinato. La  tecnica  iniziale  Maze  di  Cox e Coll.  è stata  modificata con l'utilizzo, come  già  accennato, di Radiofrequenza, Micro-onde, Laser , e  con  una  semplificazione delle lesioni  che  ha  reso   più  veloce  tale  metodica. 



Fig 21



Fig 22




CONCLUSIONI 

L' ablazione  della  fibrillazione  atriale  è una  tecnica di  cura  sempre  più  diffusa  nei  laboratori  di  elettrofisiologia  ad  alto livello  di  specializzazione  e  diverse sono  a  tutt'oggi  le  tecniche  ablative  proposte  ed  ancora  in  corso di  valutazione.

Allo  stato  attuale  dell'arte  possiamo considerare  ancora incompleti gli  studi  che  abbiano  messo  a  confronto  l'efficacia, la  sicurezza, il rapporto  costo-beneficio   di  queste metodiche di controllo  non  farmacologico del  ritmo,  con le  più  tradizionali  opzioni  farmacologiche.

Le  indicazioni    all'ablazione  presentano dunque  ancora  delle  "riserve"  e   le  Linee  Guida  AIAC   proposte  nelle  immagini  precedenti   tengono  conto  da  una parte  delle  tecniche  più  moderne  e complesse di  terapia , dall'altra di  un atteggiamento prudenziale  rivolto  all'interesse  del  paziente  mediante  l'utilizzo  delle  metodiche  più  efficaci  e  sicure.  

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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