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Cardiochirurgia

Aneurismi Toracici e Toracoaddominali

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Definizione

Si definisce aneurisma vero la dilatazione permanente ed irreversibile di un’arteria. Nel considerare quale sia il grado di dilatazione aortica da ritenere patologico devono essere valutate sia l’età sia la struttura fisica del soggetto in studio; convenzionalmente, secondo la definizione coniata dall’Ad Hoc Committee on Reporting Standards of Society for Vascular Surgery e dal North American Chapter of the International Society for Cardiovascular Surgery, è in ogni caso considerato aneurismatico un diametro trasversale che superi almeno del 50% quello che caratterizzi il restante decorso dell’arteria (1).

Classificazione

 

 

In base alla sede si riconoscono aneurismi toracici (TAA), toracoaddominali (TAAA) ed addominali (AAA). I primi si possono localizzare a livello dell’aorta ascendente con eventuale interessamento della valvola aortica (si parla in tal caso, secondo il termine coniato da Cooley (2)  , di ectasia anuloaortica, tipicamente associata alla sindrome di Marfan ), a livello dell’arco o, come nel caso più frequente (3) , dell’aorta discendente. Un TAAA implica il coinvolgimento con estensione variabile dell’aorta toracica discendente e dell’aorta addominale.
Proprio in base all’estensione i TAAA sono stati ulteriormente classificati da Crawford (4,7) . Il I tipo coinvolge la metà prossimale dell’aorta discendente sino alle arterie renali; il II tipo si estende dalla metà prossimale dell’aorta toracica discendente sino all’aorta sottorenale; il III tipo si estende dalla metà distale dell’aorta toracica discendente sino all’aorta addominale; il IV tipo coinvolge la maggior parte dell’aorta addominale


Epidemiologia

La reale prevalenza di tale patologia nella popolazione non è ancora ben conosciuta.
Un protocollo basato sull’osservazione clinica di un gruppo di 94 soggetti è stato eseguito da Crawford e DeNatale (8) e ne è risultato un tasso di sopravvivenza a due anni del 24%. Circa il 50% delle morti ( corrispondente al 38% dell’intero gruppo ) si è verificato per rottura aortica.
Gli Autori contrappongono a questi risultati una sopravvivenza a due anni del 70% dei pazienti trattati chirurgicamente.
Uno studio similare condotto alla Mayo Clinic da Bickerstaff e coll. (9)  riporta un tasso di mortalità a tre anni dei soggetti non sottoposti ad intervento in elezione pari al 74.3%.
Gli stessi studi descrivono poi come la frequenza di rottura degli aneurismi dissecanti sia del 95% contro il 51% degli aneurismi da degenerazione della media e come il tempo medio tra il momento della diagnosi e la rottura sia di due anni. Dal medesimo protocollo, emerge poi un’altra importante osservazione: la prognosi degli aneurismi toracici non trattati è peggiore di quella degli aneurismi addominali. I tassi di sopravvivenza ad uno e tre anni sono, infatti, risultati essere rispettivamente del 69% e del 56% per gli aneurismi addominali non trattati contro il 58% ed il 26% per gli aneurismi toracici.
A questo proposito alcuni Autori tra cui Imakita , documentano un tasso annuo di espansione degli aneurismi toracici (studiato con CT, TEE o MRI) mediamente maggiore di quello degli aneurismi addominali anche quando l’entità della crescita sia corretta per il diametro aortico di partenza; i primi crescono, infatti, circa di 0.42 centimetri/anno a livello dell’aorta toracica discendente e 0.56 centimetrianno a livello dell’arco, mentre i secondi avrebbero un tasso tendenziale di crescita annua intorno agli 0.2-0.3 centimetri .

Watanabe e coll.  hanno ben descritto come il rischio di rottura aumenti in aorte toraciche con diametri che eccedano i cinque centimetri. L’aumento del rischio di rottura di aneurismi in aorte dissecate con diametri massimi superiori ai sei centimetri è stato poi ben documentato da Glowe
I dati che emergono dalla letteratura sembrano dimostrare quindi come la prognosi di un paziente con un aneurisma toracico o toracoaddominale di grosse dimensioni, specie se dissecato, migliori con l’intervento chirurgico; questo resta vero ancorché si pongano tutte le limitazioni del caso al valore inferenziale che possano assumere i protocolli proposti dalla letteratura. In particolare, a proposito dello studio guida di Crawford e DeNatale, si potrebbe obiettare, per esempio, come l’inclusione nel protocollo delle dissezioni aortiche abbia aumentato i tassi di mortalità dei pazienti non trattati (per la peggior prognosi che tali lesioni notoriamente comportano) o come il protocollo, per i limiti tecnici e di applicazione sul territorio di metodiche di diagnostica strumentale attualmente maggiormente accessibili, si fondasse per lo più su aneurismi di grosse dimensioni e che proprio in ragione delle loro dimensioni avessero già dato segni di sé e quindi di per se stessi fossero a maggior rischio di rottura.
Anche studi più recenti e che non includono le dissezioni aortiche, come quello proposto da Cambria e coll.  , hanno comunque dimostrato tassi di sopravvivenza nei pazienti non operati del 52% a due anni e del 17% a cinque anni e quindi minori dei pazienti operati.

DIAGNOSI


La palpazione o l’ecografia dell’addome così come una radiografia del torace possono suggerire la presenza di un TAA o TAAA.

 

In elezione, per ottenere risultati chirurgici a breve e lungo termine con una morbidità minima, è necessaria, oltre ad un’attenta valutazione della patologia aortica e della sua eziologia, la valutazione di patologia associata cardiaca e carotidea, che possono aumentare i rischi dell’intervento

Raccomandazione grado B, livello III

                    

Screening cardiologico

ECG e visita cardiologica al momento dell’ingresso. In caso di sospetta patologia coronarica lo studio con scintigrafia Tallio-Dipiridamolo o l’Eco-stress con Dobutamina si sono dimostrati strumenti efficaci di screening. Il loro alto valore predittivo giustifica il ricorso alla coronarografia solo in caso di positività dell’esame
Il gold standard per determinare la presenza, l'estensione e la strategia di trattamento di una coronaropatia rimane il cateterismo cardiaco selettivo. Sebbene infatti le metodiche non invasive possano ben determinare la presenza di una coronaropatia, il dettaglio anatomico fornito dalla coronarografia rimane tuttora insuperato.

E' sicuramente vantaggioso trattare una lesione coronarica mediante angioplastica (PTCA) prima dell'intervento aortico, se tuttavia è richiesto un intervento chirurgico di bypass coronarico, si dovrà cercare di non utilizzare l'arteria mammaria interna in-situ. Se vi è necessità infatti durante l'intervento aortico di dover clampare tra carotide e succlavia per il controllo dell'aorta prossimale, si andrà a privare il cuore dal flusso della mammaria sinistra
Raccomandazione grado C, livello IV



Screening carotideo

Con l'aumentare dell'età dei pazienti sottoposti ad interventi cardiovascolari, aumenta il rischio di ictus perioperatorio dovuto ad una patologia carotidea misconosciuta.
Per tale motivo, i pazienti sottoposti a chirurgia vascolare maggiore, devono essere sottoposti a valutazione con metodiche non invasive come l'EcoColorDoppler dei tronchi sovra aortici.

In presenza di indicazione chirurgica per stenosi carotidea, il paziente sarà sottoposto a TEA prima dell'intervento di aneurismectomia
Raccomandazione grado B, livello III



Diagnostica per immagini

TC e RM sono metodiche sicuramente appropriate nella diagnostica degli aneurismi toracici e toracoaddominali (22
Raccomandazione grado B, livello III


Le procedure indicate sono:

TC tradizionale: è la tecnica più sensibile nell’individuazione di lesioni con componenti calcifiche (22) .
TC spirale:  ottenibile una  visione panoramica angiografica multiplanare o tridimensionale dell’aorta o delle arterie iliache; ciò permette una valutazione più precisa del diametro dell’aneurisma e  dell’estensione del colletto aneurismatico, sede dell’eventuale clampaggio chirurgico. La possibilità di eseguire scansioni più sottili, con il massimo effetto contrastografico arterioso, permette una migliore valutazione dei rapporti con le maggiori branche arteriose rispetto alla TC tradizionale.

Grazie al ridotto tempo di scansione, la TC spirale è proponibile in pazienti emodinamicamente instabili con sospetta rottura dell’aneurisma.       
Raccomandazione grado C, livello IV


Risonanza Magnetica: oltre alla valutazione dimensionale e morfologica dell’aorta toraco-addominale, con le sequenze cine-RM e phase-contrast, è in grado di valutare concomitanti stenosi o insufficienza della valvola aortica e differenziare la componente trombotica endoluminale dal flusso ematico senza infusione di mezzo di contrasto. L’intensità di segnale del trombo, nelle sequenze Spin Echo T1 e T2, consente di evidenziare componenti trombotiche emorragiche o di deposizione recente, che presentano  segnale iperintenso
L’Angio-RM con somministrazione di mezzo di contrasto endovena (Gadolinio)  consente, inoltre, di ottenere immagini angiografiche multiplanari e tridimensionali, dell’intera aorta e delle arterie iliache, in tempi di scansione molto brevi (da 20 secondi a 3 minuti) con una buona valutazione di eventuali lesioni associate interessanti i vasi epiaortici o viscerali prima dell’intervento chirurgico
Relativa limitazione allo studio RM è sempre rappresentata dal paziente acuto, emodinamicamente instabile, per cui valgono le stesse considerazioni viste a proposito della dissezione (scarso controllo del paziente durante l’esame, necessità di apparecchiature dedicate per valutare pressione arteriosa e saturazione di ossigeno).

Procedure complementari sono:


Angiografia tradizionale:  viene associata alle metodiche precedentemente indicate in pazienti studiati con angio-TC o angio-RM. L’aortografia può sottostimare il diametro complessivo dell’aneurisma in quanto non permette la valutazione della componente trombotica parietale, ma solo del lume pervio.
E’ richiesta per la valutazione di lesioni a carico di vasi epiaortici o viscerali, per la visualizzazione dei principali rami arteriosi spinali.

Con l’introduzione delle metodiche endovascolari, l’angiografia è divenuta strumento indispensabile nella valutazione dimensionale preoperatoria dell’aneurisma
Raccomandazione grado C, livello IV

Gli svantaggi tuttavia correlati all'aortografia routinaria sono le possibili complicanze correlate all'utilizzo del mezzo di contrasto e le problematiche correlate al cateterismo arterioso. Le complicanze da contrasto includono: insufficienza renale acuta, reazioni allergiche, dolore. Le complicanze neurologiche sono: ictus, confusione, convulsioni, cecità corticale, nausea, paraplegia/paraparesi. Altre complicanze note sono l'edema polmonare, la depressione miocardica, la febbre.


Trattamento Chirurgico


Indicazioni

Diametro massimo inferiore a 5 cm

•    Controllo fattori di rischio
•    Stretto follow-up strumentale (RM, TC) annuale
Raccomandazione grado B, livello  III


Diametro massimo tra 5 e 8 cm


Data la scarsità di informazioni a disposizione a proposito del loro tasso di espansione e del loro rischio di rottura, i dati di letteratura rimettono l’indicazione chirurgica ai singoli Centri in base ai loro risultati ed alle loro casistiche operatorie.

E’ necessaria pertanto una valutazione clinico-strumentale del rapporto rischio-beneficio del singolo caso in relazione ai fattori di rischio operatorio e di rottura:
Fattori di rischio operatorio
•    età e status clinico del paziente
•    diabete mellito
•    estensione della patologia
•    funzionalità cardiaca, respiratoria e renale
Fattori di rischio per rottura
•    sintomatologia
•    presenza di BPCO
•    aneurisma dissecante
•    diametro massimo e tasso di espansione
Trattamento chirurgico se prevale quadro di elevato rischio di rottura
Raccomandazione grado B, livello III


E’ raccomandato l’intervento chirurgico per aneurisma
•    Sintomatico
•    Diametro maggiore di 8 cm
•    Fissurato/rotto
•    Tasso di espansione maggiore di 1 cm/anno
Raccomandazione grado B, livrllo III

Pazienti con aneurisma associato a sindrome di Marfan: in questi soggetti il beneficio prognostico del trattamento chirurgico in caso di TAA o TAAA è tale (l’età media di morte passa dai 32 anni  nei pazienti non trattati ai 61  nei trattati) che l’indicazione alla chirurgia assume sicuramente spazio maggiore.
Raccomandazione grado B, livello III

Aneurismi post-traumatici: solo nel 41% dei casi tendono a non espandersi ed a non produrre sintomi; qualora si rendano sintomatici il rischio di morte a cinque anni è del 41% ed a 20 anni di distanza dall’evento traumatico solo il 33% dei soggetti è vivo e asintomatico. Anche in questo caso l’indicazione chirurgica andrà quindi attentamente presa in considerazione senza sottovalutare l’evoluzione clinica di tali lesioni

In corso di valutazione il trattamento degli aneurismi limitati all’aorta toracica discendente mediante esclusione con endoprotesi.

Il trattamento mediante endoprotesi è fattibile in caso di:
•    Disponibilità del materiale
•    Presenza di adeguato colletto prossimale e distale (almeno 2-3 cm)

 

 

 

 

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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