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Cardiochirurgia

La dissecazione aortica

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

Definizione e classificazione

 

 

La dissezione aortica può essere classificata in base al tempo di insorgenza ed all’estensione.

In relazione al tempo di insorgenza si distinguono


·         Dissecazione acuta con insorgenza inferiore alle due settimane

·         Dissecazione subacuta dalla seconda settimana a 2 mesi

·         Dissecazione cronica con insorgenza superiore ai due mesi


Nelle prime due settimane dall’insorgenza la parete aortica presenta una particolare infiammazione ed una particolare fragilità.

In base all’estensione ed al tear di entrata  sono in uso due tipi di classificazione.


-La classificazione di de BakeY 

-La classificazione di Stanford 

 

La classificazione secondo Stanford (fig 1):


· Dissecazioni di tipo A: dissecazioni che presentano un tear di entrata a livello dell’aorta ascendente o dell’arco aortico

· Dissecazioni di tipo B: Dissecazioni con tear di entrata distalmente alla succlavia.

 

Le dissecazioni di tipo A sono gestibili in centri di cardiochirurgica e chirurgia vascolare in cui siano disponibili quelle tecniche chirurgiche e quei supporti  tecnici che permettano di affrontare  questi interventi  che necessitano di circolazione extracorporea con arresto cardiaco ed arresto di circolo. Le Dissecazioni tipo B sono di pertinenza della chirurgia vascolare.

Per quanto riguarda le dissecazioni di tipo B croniche esse come gli aneurismi possono essere classificati secondo la classificazione di Crawford in 4 tipi

·         I tipo: La dissecazione coinvolge l’aorta toracica discendente sino al di sopra delle arterie renali

·         II tipo: La dissecazione coinvolge tutta l’aorta toracica discendente e l’aorta addominale sino al carrefour iliaco

·         III tipo: La dissecazione si estende dal terzo medio dell’aorta toracica discendente e coinvolge intieramente l’aorta addominale.

·         IV tipo: La dissecazione coinvolge tutta l’aorta addominale sottodiaframmatica.

 

 


 

INCIDENZA

 

La dissecazione aortica acuta presenta una incidenza approssimativamente di 5-10 pazienti per milione di abitante per anno; due volte più frequente della rottura degli aneurismi aortici. Per quanto riguarda la dissecazione di tipo B essa è più frequente nel sesso maschile , con un range di età che varia dai 50 ai 70 anni, in soggetti ipertesi. Nelle serie autoptiche le dissezioni aortiche di tipo B variano dal 16 al 19% ; nelle serie cliniche l’incidenza raggiunge il 30%

 

 

DIAGNOSI

 

La diagnosi deve essere eseguita possibilmente con indagini poco invasive facilmente disponibili, con la maggiore sensibilità e specificità 

Lo studio della dissecazione aortica è fondato dall’evidenza di: tear di entrata, falso lume e rapporto di questo con il vero lume, estensione della dissecazione, presenza di tear di rientro, coinvolgimento dei vasi che originano dall’aorta e loro pervietà, origine di questi ultimi dal vero o dal falso lume (63). Sono tutti dati fondamentali a porre l’indicazione o meno all’intervento chirurgico e per programmare una adeguata strategia.

Metodiche diagnostiche sicuramente appropriate sono:

 

Eco Trans-Esofasgeo (TEE): è l’esame che, nella dissecazione di tipo B, è di prima scelta: effettuabile a letto del paziente, di rapida esecuzione (6 ai 18 minuti), presenta una sensibilità che varia dal 98 al 100% ed una specificità che varia dal 90 al 100%, ripetibile, utile nel follow up dei pazienti operati e di quelli trattati con terapia medica, costo limitato. I limiti del TEE sono: operatore dipendente, non dà informazioni precise sull’estensione del falso lume a livello dell’aorta addominale e sui vasi splancnici che originano da essa e non è disponibile in tutti i centri     

                                                                   

 

 

AngioTC tradizionale: ubiquitariamente presente sul territorio, presenta dei tempi di esecuzione che vanno dai 15 ai 30 minuti. Però non è effettuabile a letto del paziente e presenta una sensibilità del 93-94% con una specificità del 87-90%

 

 

TC spirale: presenta una maggiore velocità di acquisizione, permette di ridurre gli artefatti da pulsazione, inoltre il flap intimale è meglio visualizzabile poiché le scansioni si ottengono durante la fase di massima opacizzazione arteriosa e con spessore più sottile. Mediante tale metodica la sensibilità e la specificità variano dal 90% al 100%, essa permette una valutazione precisa dell’estensione della dissezione aortica , con la possibilità di valutare l’origine dei vasi viscerali dal vero lume o dal falso lume, della vascolarizzazione d’organo e valuta il grado di trombizzazione del falso lume; limiti della TC spirale sono la scarsa distribuzione sul territorio, i tempi di esecuzione delle ricostruzioni multiplanari e tridimensionali (25-40 minuti), la necessità dell’introduzione del mezzo di contrasto iodato endovena ed i costi

 

L’angio Risonanza Magnetica Nucleare (angio RMN): consente di ottenere immagini tridimensionali di tipo angiografico con la possibilità mediante sequenze in Spin Echo di valutare la parete aortica. E’ la metodica che presenta la maggiore sensibilità e specificità (100%), consente (cineRM, phase mapping) di valutare l’entità del flusso nel falso lume e l’eventuale trombizzazione dello stesso, definisce l’origine dei vasi splancnici e un indagine ripetibile e scarsamente invasiva, quindi utilizzabile per il follow up dei pazienti operati e non. I limiti di questa metodica sono i tempi lunghi di esecuzione, le versioni più recenti di Angio RMN sono scarsamente rappresentate sul territorio, costi alti e difficilmente eseguibile in urgenza

 

 

Metodiche complementari:

 

L’angiografia è una metodica che per la sua invasività, e la lunghezza dei tempi è ormai ritenuta di seconda scelta nella diagnosi delle dissecazioni di tipo B rispetto al TEE o alla TC o alla Angio-RMN (62,66) . E’ rivalutata per il trattamento endovascolare delle dissezioni (posizionamento di stent graft, fenestrazione del lembo di dissezione)


 

 

DISSESECAZIONI ACUTE TIPO B

 

Terapia medica

Dissecazioni di tipo B non complicate

Terapia antiipertensiva, con monitoraggio delle funzioni vitali del paziente per 4-5 settimane 

Le dissecazioni stabilizzate o cronicizzate vengono seguite mediante un follow up con TEE o AngioTC SPIRALE o AngioRMN ad 1, 3, 6, 12 mesi e quindi ogni 6 mesi 


 

 

Trattamento chirurgico


Mortalità del trattamento chirurgico nelle dissecazioni acute


Autori                         Anno               Mortalità                     %

 


Miller                        1984                10/26                          38

Crawford                   1988                22/62                          35

Glower                             1990                11/33                          33

Gisy                         1997                8/38                            21

Safi                          1998                3/22                            14

Elefteriades              1999                31/91                           34

 

 

 


Indicazioni al trattamento chirurgico:

 

Dissecazioni acute complicate da una rottura 

Dissecazioni con progressione retrograda verso l’arco aortico

Dissecazioni con ischemie d’organo (renale, intestinale, arti inferiori)

Dissecazioni in pazienti in cui il dolore e la pressione arteriosa non rispondono alla terapia farmacologica


 

 

 

Dissecazioni che si instaurano su aorta aneurismatica (S. Marfan) 

Dissecazioni su aneurisma di diametro superiore ai 5 cm 


 

Trattamento endovascolare


Vi sono solo sporadiche segnalazioni di trattamento endovascolare di dissecazioni acute le cui tecniche devono ancora essere messe a punto per validarne l’efficacia

 

 

DISSECAZIONI CRONICHE

 

Il trattamento chirurgico ricalca l’approccio degli aneurismi toracici e toracoaddominali


EMORRAGIA INTRAMURALE

 

Definizione 

 

L’emorragia intramurale (IMH), è caratterizzata dal formarsi di un ematoma di estensione variabile nel contesto della parete vasale, configurando vere e proprie sindromi aortiche acute da emorragia intramurale.

 


Epidemiologia 

 

Si riscontra nel 10% dei pazienti affetti da sindromi aortiche acute, in letteratura sono stati riportati 209 casi. L’ipertensione è il fattore più frequentemente correlato, presentando una incidenza del 70-100%. La fascia di età più frequentemente interessata da IMH è quella della sesta decade. Per quanto riguarda la sede essa nel 60% dei casi è localizzata a livello dell’aorta toracica discendente e nel 40% dei casi a livello dell’aorta ascendente e dell’arco.

 

Classificazione Errore. Il segnalibro non è definito.

 

IMH tipo A quelli localizzati a livello dell’aorta ascendente e dell’arco

IMH tipo B quelli localizzati a livello dell’aorta toracica discendente

 

Diagnosi

 

L’esordio clinico è caratterizzato, come nella dissecazione, da un dolore toracico irradiato al dorso. La diagnosi si basa sulla visualizzazione dell’ematoma intramurale o sull’evidenza di un ispessimento di parete tendenzialmente circonferenziale.

Elemento indispensabile per porre diagnosi di IMH è l’integrità del versante intimale.

 

Metodiche indicate


Errore. Il segnalibro non è definito.Errore. Il segnalibro non è definito.

Ecotransesofageo (TEE):  permette di visualizzare l’emorragia intramurale come un ispessimento concentrico ed eccentrico, spesso associato a dislocazione in senso luminale di eventuali calcificazioni intimali. Ha una buona sensibilità ma non risulta abbastanza specifico.

TC spirale e angio RM: con quest’ultima si può risalire all’età dell’ematoma sulla base della quantità di metaemoglobina in esso contenuta.

                                                                                 

 

Terapia


IMH tipo A:

Trattamento chirurgico

La mortalità nei pazienti trattati con terapia medica varia da 60-80% versus il 18-30% dei pazienti trattati chirurgicamente.

IMH tipo B:

Terapia medica

IMH non complicate in pazienti emodinamicamente stabili:

Trattamento con ipotensivi con monitoraggio strumentale per 3-5 settimane, e controlli a 1,3,6, 12 e poi ogni 6 mesi  con TEE o TC Spirale o Angio RMN.

IMH complicate (dolore intrattabile nonostante terapia ipotensiva efficace, espansione rapida e localizzata della parete aortica, fissurazioni tamponate o comparsa d’ischemia d’organo):

Trattamento chirurgico

                                                                   

 

 

Per quanto riguarda il trattamento nei pazienti con IMH di tipo B, la sopravvivenza a 12 mesi è stata del 80% per il gruppo trattato conservativamente sovrapponibile al tasso del 83% del gruppo chirurgico.

 

.

 

 

Pubblicato da: Dr. Mauro Di Marino

 


 

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